Stereotaktická rádioterapia komorovej tachykardie  
Zkuste to bez drátů, milý Marconi! - tak znie rada imaginárneho českého génia Járy Cimrmana. Možno sa o nej dopočuli aj vedci na čele s Phillipom S. Cuculichom z Washington University v St. Louis, ale skôr nie. Každopádne skúsili vyliečiť záchvaty život ohrozujúcej srdcovej arytmie, komorovej tachykardie, aj bez "drôtov", elektród, zavedených do srdca - a zdá sa, že veľmi úspešne.

EKG záznam komorovej tachykardie. Kredit:  Karthik Sheka, M.D. , CC BY-SA 2.5.
EKG záznam komorovej tachykardie. Kredit:  Karthik Sheka, M.D. , CC BY-SA 2.5.

Pretrvávajúca komorová tachykardia (t.j. trvajúca viac, ako 30 sekúnd a vedúca k poruche krvného obehu) je jednou z najzávažnejších, potenciálne smrteľných porúch srdcového rytmu (arytmie). Patrí medzi malígne komorové tachyarytmire a je spolu s komorovou fibriláciou najčastejšiou príčinou náhlych úmrtí na srdcové ochorenia (náhla srdcová smrť). Tieto arytmie sú spravidla následkom iného ochorenia, najčastejšie ischemickej choroby srdca, u mladých ľudí kardiomyopatie alebo karditídy.

 

Liečba je dosiaľ problematická, ak sa nepodarí (a spravidla sa nedarí) úspešne liečiť vyvolávajúce ochorenie srdca. To vedie k štrukturálnemu poškodeniu srdcovej svaloviny (myokardu) a vzniku tzv. arytmogénneho substrátu, v ktorom potom vznikajú impulzy, aktivujúce rýchle, opakované sťahy srdca (mechanizmom abnormálnej automacie, reentry alebo oneskorenej depolarizácie). Diagnóza sa stanovuje na základe zaznamenania arytmie pri nejakom druhu EKG vyšetrenia skôr, než spôsobí smrť pacienta. Dôvodom pre cielené vyšetrovanie je vlastne každá náhla, nevysvetlená porucha vedomia.

Implantovateľný kardioverter-defibrilátor.
Implantovateľný kardioverter-defibrilátor.

 

Najjednoduchšia, ale zároveň najmenej účinná je liečba antiarytmikami, ktorá bola aj dlhé roky jedinou liečebnou možnosťou. Jediné lieky, ktorých aplikácia má význam, sú amiodaron a skupina betablokátorov. Ďalšími možnosťami sú rádiofrekvenčná ablácia - odstránenie arytmogénneho substrátu miestnym zahriatím vysokofrekvenčným elektrickým prúdom, prípadne aplikáciou koncentrovaného etanolu cez vetvu koronárnej tepny, ktorá ho zásobuje krvou. Týmto výkonom predchádza lokalizácia arytmogénného substrátu - miesta, kde porucha rytmu vzniká, často aj niekoľkohodinovým mapovaním pomocou elektród, zavedených do srdca pod kontrolou rentgenového monitora na špecializovanom pracovisku. Úspešnosť je kolísavá, záleží aj od základného ochorenia srdca. Chirurgická sympatektomia alebo blokáda ganglion stellatum, čím sa dosiahne prerušenie stimulácie vegetatívnym nervovým systémom, sa používa zriedkavo.


Štandardnou, vysoko účinnou, ale veľmi nákladnou liečbou je dnes implantácia kardiovertera - defibrilátora (ICD - implantable cardioverter-defibrillator). Toto zariadenie veľkosti krabičky cigariet, novšie skôr zápaliek, ale v cene automobilu dokáže automaticky rozpoznať komorovú tachykardiu alebo komorovú fibriláciu a okamžite ju liečiť buď vhodným režimom antitachykardickej kardiostimulácie, alebo elektrickým výbojom - kardioverziou. Tento postup je volený preto, lebo kardiostimulácia je energeticky nenáročná, zatiaľ čo batéria prístroja zvládne len niekoľko desiatok elektrických výbojov a potom ho treba celý vymeniť. Je vhodné zdôrazniť, že implantácia kardiovertera-defibrilátora neovplyvní základné ochorenie pacientov, ktorí potom neraz umierajú s funkčným prístrojom na zlyhanie srdca.


Liečebný plán stereotaktickej rádioterapie pre malý nádor pľúc - žiarenie sa koncentruje do nádoru s minimálnym poškodením okolia. Figure 1 (Steven W. Davis et al.: TCR, 2014) k otevření v článku ZDE.
Liečebný plán stereotaktickej rádioterapie pre malý nádor pľúc - žiarenie sa koncentruje do nádoru s minimálnym poškodením okolia. Figure 1 (Steven W. Davis et al.: TCR, 2014) k otevření v článku ZDE.

Novou, a zdá sa, že veľmi dobrou alternatívou je neinvazívna stereotaktická rádioterapia (SBRT - stereotactic body radiation therapy). Počet liečených pacientov v štúdii (ENCORE-VT) je síce neobyčajne nízky - len 19 pacientov, ale pokles mediánu epizód komorovej tachykardie zo 119 na 3 je skutočne pozoruhodný a presvedčivý. Medián potrebných výbojov implantovaného kardiovertera-defibrilátora sa znížil zo 4 na 0, medián počtu antitachykardických stimulácii klesol z 81 na 3,5. Bolo pozorovaných niekoľko nežiadúcich príhod, spôsobených ožiarením, z nich jedna bola závažná perikarditída (zápal osrdcovníka s tvorbou tekutiny). Celkové ročné prežívanie týchto pacientov bolo 72%, pričom úmrtia sú z veľkej časti následkom základného ochorenia srdca a len v menšine následkom nezvládnutej arytmie.

 

Zostavenie liečebného plánu pre stereotaktickú radiačnú abláciu arytmogénneho substrátu je o niečo zložitejšie: ako vidno na obrázkoch hore, výsledok EKG mapovania (VT epicardial exit site) sa najskôr musí preniesť do zobrazenia srdca, získaného MRI alebo SPECT vyšetrením (identify arrhytmogenic scar substrate). Kredit: Phillip S. Cuculich, et al.: NEJM, 2017. Figure 1 k otevření v článku ZDE.
Zostavenie liečebného plánu pre stereotaktickú radiačnú abláciu arytmogénneho substrátu je o niečo zložitejšie: ako vidno na obrázkoch hore, výsledok EKG mapovania (VT epicardial exit site) sa najskôr musí preniesť do zobrazenia srdca, získaného MRI alebo SPECT vyšetrením (identify arrhytmogenic scar substrate). Kredit: Phillip S. Cuculich, et al.: NEJM, 2017. Figure 1 k otevření v článku ZDE.

 

Pozoruhodnou novinkou je elektroanatomické mapovanie, založené na elektrokardiograme, snímanom viacerými elektródami z povrchu tela, čo je novinka oproti v súčasnosti používanému EKG mapovaniu elektródami, zavedenými do srdca. Sú však určité obavy, že pri tomto spôsobe zacielenia je zasahovaný väčší, než nevyhnutne nutný objem tkaniva. Tieto zrejme vyrieši ďalšia štúdia (ENCORE-MULTI), do ktorej má byť zahrnutých 70 pacientov v najmenej 10 centrách a má prebehnúť už v roku 2019.


Samotná metóda stereotaktickej rádioterapie bola vyvinutá nedávno a používa sa napríklad v liečbe nemalobunkových karcinómov pľúc vo včasnom štádiu alebo nádorov pečene. Metóda umožňuje zasiahnuť cieľovú oblasť s takmer milimetrovou presnosťou, takže poškodenie zdravého okolitého tkaniva je minimalizované. Lúč žiarenia je presne zaostrený a zacielený pomocou značiek na tele pacienta a je modulovaný v čase, zohľadňujúc aj pohyby pri dýchaní alebo prehĺtaní. Pre použitie v kardiológii boli podstatné práve skúsenosti z použitia v radiačnej onkológii. Zavádzanie do ablačnej liečby komorovej tachykardie bude uľahčené tým, že potrebné prístroje na ožarovanie sa už bežne využívajú. Na druhej strane, bude potrebné ešte optimalizovať tento postup pre kardiologických pacientov po stránke zacielenia, pretože použité zariadenie pre EKG mapovanie bolo unikátne a stále panujú určité obavy z prípadného nepresného ožiarenia. Čo sa týka aplikovaných dávok, ako dostatočné sa ukazuje jediné ožiarenie s dávkou 25 Gy, trvajúce okolo 15 minút (čo je neporovnateľné oproti bežným často mnohohodinovým ablačným výkonom) a po tejto stránke sa veľké problémy neočakávajú.


Hoci sa v súčasnosti predpokladá použitie radiačnej ablácie až v prípade neúspechu dnes obvyklých ablačných liečebných metód, je možné, že vzhľadom k relatívnej jednoduchosti, neinvazívnosti a dostatočnej účinnosti sa v budúcnosti stane upredňovaným liečebným postupom.

 

Detailnejšie:

Patrice Wending: ENCORE-VT Takes Noninvasive VT Ablation to Next Level. Medscape, https://www.medscape.com/viewarticle/904892#vp_2

Paul C. Zei, MD, PhD, Raymond Mak, MD: Noninvasive Stereotactic Radioablation for Ventricular Tachycardia. ENCORE-VT (EP-Guided Noninvasive Cardiac Radioablation): Is the Sequel as Good as the Original? Circulation, 2018;139:00–00. DOI: 10.1161 (editorial)

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038285

Cuculich PS et al.: Noninvasive Cardiac Radiation for Ablation of Ventricular Tachycardia. N Engl J Med 2017 Dec 14. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1613773

Datum: 23.11.2018
Tisk článku

Související články:

Skryté poranenia srdca a veľkých ciev po aktivácii airbagov     Autor: Matej Čiernik (05.03.2014)
Smernice pre klinickú prax v kardiológii majú krátku trvanlivosť     Autor: Matej Čiernik (17.06.2014)
Funkčné alebo anatomické vyšetrenia pacientov s podozrením na koronárnu chorobu?     Autor: Matej Čiernik (18.01.2016)
Kardiológia pre prax na rok 2016     Autor: Matej Čiernik (30.04.2016)
Liečba porúch srdcového rytmu: od medikamentov k technike     Autor: Matej Čiernik (07.12.2016)
Spletité cesty liečby infarktu myokardu     Autor: Matej Čiernik (17.01.2018)
Automatický externý defibrilátor zachraňuje životy - u nás zatiaľ zriedkavo     Autor: Matej Čiernik (25.04.2018)



Diskuze:

jak dlouho

Petr Ševala,2018-12-04 13:09:22

Absolvoval jsem 4,5 hodinový zákrok, VF ablaci s nulovým výsledkem. Podle arytmologů leží u mě zdroj falešných signálů pravděpodobně na vnějším povrchu srdce a tak není VF ablace úspěšná. Podle popisu by nová metoda radiofrekvenční ablace mohla být na tento typ poruchy vhodnější. Otázka je kolik let bude trvat než bude metoda u nás uvedena do praxe.

Odpovědět

...

Jan Balaban,2018-11-25 09:01:52

"Hoci sa v súčasnosti predpokladá použitie radiačnej ablácie až v prípade neúspechu dnes obvyklých ablačných liečebných metód..."
Moja neter podstúpila pravdepodobne dnes obvyklú ablačnú liečebnú metódu a doteraz som bol presvedčený, že to bol nevratný zákrok. Nová metóda ešte môže niečo napraviť?

Odpovědět


Re: ...

Matej Čiernik,2018-11-25 17:11:25

Dokonané je. Arytmogénny substrát je úspešne (a verme, že definitívne) odstránený, niet čo ďalej riešiť, ani napravovať.

Odpovědět


Re: Re: ...

Jan Balaban,2018-11-26 18:17:34

Spočiatku sa necítila najlepšie, dúfam že zlepšenie jej už vydrží. Len neviem prečo v článku píšu o použití radiačnej ablázii po obvyklej. Možno keď obvyklou netrafia správne miesto. Hľadali ho niekoľko hodín.

Odpovědět


Re: Re: Re: ...

Matej Čiernik,2018-11-26 21:37:32

To je na súčasnom postupe to nepríjemné - niekoľkohodinové invazívne EKG mapovanie - neinvazívne EKG mapovanie a 15 - minútové ožiarenie sa zdá znesiteľnejšie a možno bude aj lacnejšie. Súčasný postup sa považuje za štandardnú a overenú metódu so známou úspešnosťou a počtom komplikácii aj recidív arytmie, zistenou na veľkých súboroch pacientov. Zdá sa, že v konkrétnom prípade bola liečba úspešná, aj keď nie je úplne vylúčené, že arytmia sa po čase zopakuje - to sa občas stáva a nebude sa tomu dať úplne vyhnúť pri žiadnej metóde ablácie. Stereotaktická rádioterapia sa ešte považuje za metódu experimentálnu, preto sa s ňou v súčasnosti počíta až vtedy, keď všetko ostatné zlyhá. Počiatočné výsledky sú však také dobré, že ak sa potvrdia, môže sa stať liečbou prvej voľby.

Odpovědět


Re: Re: Re: Re: ...

Jan Balaban,2018-11-27 06:42:14

Ďakujem za informácie.

Odpovědět

Predsieňová fibrilácia

Palo Fifunčík,2018-11-23 20:10:33

Bola by táto metóda vhodná aj u fibrilácie predsiení ?

Odpovědět


Re: Predsieňová fibrilácia

Matej Čiernik,2018-11-23 20:43:17

Asi ťažko, tam spravidla nie je ohraničený arytmogénny substrát a aj neinvazívne EKG mapovanie by bolo problematické (a keď už pcháte drôty do srdca, tak čo nájdete, rovno rádiofrekvenčne odpálite), ale ktovie, čo prinesie technický pokrok. Fibrilácia predsiení je veľmi častá arytmia a na jej liečbe sa pracuje, práve tak veľmi intenzívne, ako málo úspešne :-((

Odpovědět

Díky

Libor Kiss,2018-11-23 19:49:26

za prehľad s nadhľadom... :-)

Odpovědět




Pro přispívání do diskuze musíte být přihlášeni












Tento web používá k poskytování služeb, personalizaci reklam a analýze návštěvnosti soubory cookie. Používáním tohoto webu s tím souhlasíte. Další informace