Realimentačný syndróm – málo známa hrozba  
Náhle priveľa jedla - to môže dlho hladujúceho aj usmrtiť. Takéto prípady sú známe napríklad z konca 2. svetovej vojny u oslobodených hladujúcich väzňov z koncentračných táborov alebo u podvyživených Američanov po prepustení z japonského zajatia. Z roku 1981 je známy prvý popis úmrtia po nadmernej parenterálnej (vnútrožilovej) výžive pacienta. Napriek tomu diagnóza realimentačného syndrómu príliš neprenikla do povedomia lekárov, aj keď ohrozuje pacientov stále a tiež v krajinách, ktoré nedostatok potravy nepoznajú už desiatky rokov.

Oslobodení väzni z Buchemwaldu, 16.apríl 1945. Kredit:  Jule Rouard - Luc Viatour, Wikipedia.
Oslobodení väzni z Buchemwaldu, 16.apríl 1945. Kredit:  Jule Rouard - Luc Viatour, Wikipedia.

Deje v organizme, ktoré nakoniec vedú k úmrtiu pacienta pri realimentačnom syndróme (anglicky refeeding syndrome) boli odhalené až dávno po vojne. Zrejme preto, lebo na rozdiel od príznakov podvýživy, nezanechávajú viditeľné zmeny v organizme, aké by sa dali odhaliť pri pitve. Kritické metabolické zmeny v organizme s vyčerpanými zásobami minerálov a vitamínov rozpoznali až pozorní klinici v dobách, kedy sa stali biochemické vyšetrenia rutinnou súčasťou sledovania stavu kriticky chorých pacientov a ich výživa sa stala súčasťou liečby, ktorej sa venovala zvýšená pozornosť. Bolo to aj obdobie, kedy sa už širšie využívala parenterálna výživa, teda snaha zaistiť výživu ťažko chorého pacienta podávaním živín priamo do žily. Realimentačný syndróm ani nebolo možné rozpoznať bez hlbších znalostí o metabolických pochodoch v organizme, osobitne o účinku inzulínu na metabolické deje, vrátane presunov kľúčových iónov medzi vnútrobunečnou a mimobunečnou tekutinou a mechanizmov účinku niektorých vitamínov. Počas dlhodobého hladovania organizmus spotrebúva okrem tukových zásob prednostne svalovú hmotu, pričom sa vyčerpajú okrem iného zásoby minerálov, ktoré sa nachádzajú vnútri buniek - ide hlavne o ióny draslíka, horčíka a fosfátu. Závažné je ďalej vyčerpanie zásob vitamínu B1 - tiamínu.

 

Po obnovení prísunu potravy dochádza dochádza k zvýšenému vylučovaniu hormónu inzulínu, o ktorom je všeobecne známe nielen lekárom, ale aj mnohým laikom, že je potrebný pre zúžitkovaní glukózy (a keď pacient hladuje, vylučuje sa ho málo). Menej známe je, že má aj množstvo iných účinkov na metabolizmus a jeden z tých, na ktorý občas zabúdajú aj lekári, je presun iónov draslíka a fosfátov do buniek a ich ťažký deficit v mimobunečnej (extracelulárnej) tekutine a teda aj v krvi; rovnako dochádza aj k deficitu horčíka. Po obnovení metabolizmu sú tiež rýchlo spotrebované obmedzené zásoby vitamínov a stopových prvkov, pričom zvlášť závažné dôsledky na základné metabolické deje má chýbanie tiamínu – vlastne vzniká v Európe ináč neznáma choroba beri-beri. Je paradoxom, že realimentačným syndrómom sú menej ohrození pacienti so závažným zápalovým ochorením, ktoré bráni rýchlemu naštartovaniu normálneho metabolizmu.

Nedostatok tiamínu je závažný najmä u alkoholikov, ktorí spravidla už trpia jeho dlhodobým deficitom. V rámci realimentačného syndrómu je najzávažnejším dôsledkom poškodenie srdca s jeho zlyhaním alebo náhlym zastavením a postihnutie nervovej sústavy s poruchami citlivosti, pohyblivosti, no najmä s poruchami vedomia a prechodom do Korzakovovej psychózy. Nedostatkom tiamínu spôsobené poruchy metabolizmu môžu skončiť aj rozvratom vnútorného prostredia organizmu - laktátovou acidózou, čo je tiež stav, spojený s vysokou úmrtnosťou.


Nízke koncentrácie draslíka a horčíka v krvi spôsobujú okrem iného svalovú slabosť, ktorá môže viesť až k zlyhaniu dýchania. Ešte záludnejšie sú však poruchy srdcového rytmu, ktoré môžu zapríčiniť aj náhlu smrť pacienta. Chýbanie minerálov ďalej spôsobuje mnohoroaké metabolické poruchy, ktoré bez liečby tiež môžu časom viesť k smrti pacienta. Vládne zhoda v názore, že na závažných metabolických poruchách má najväčší podiel deficit fosfátov (hypofosfatémia), ktorý, ak je závažný, spája sa s najvyšším rizikom úmrtia pacientov s realimentačným syndrómom.

Moderné prípravky pre úplnú parenterálnu výživu obsahujú v jednom balení všetky potrebné zložky potravy vrátane minerálov, vitamínov aj niektorých stopových prvkov. Kredit: Tristanb, English Wikipedia
Moderné prípravky pre úplnú parenterálnu výživu obsahujú v jednom balení všetky potrebné zložky potravy vrátane minerálov, vitamínov aj niektorých stopových prvkov. Kredit: Tristanb, English Wikipedia

 

Stanovenie diagnózy realimentačného syndrómu je pomerne jednoduché - k vysloveniu podozrenia u dlhodobo podvyživeného pacienta stačia nízke koncentrácie draslíka, horčíka a fosfátov, zistené pri rutinnom biochemickom vyšetrení, aké sa dá urobiť hneď po prijatí do nemocnice. Stanovenie množstva tiamínu v organizme nie je jednoduché a bežne sa nevyšetruje, je to však lacný liek, ktorý je možno podať aj preventívne bez rizika predávkovania.


Prevencia a liečba realimentačného syndrómu je pomerne jednoduchá. Je potrebné na niekoľko dní spomaliť energetický príjem organizmu (množstvo sacharidov obmedziť na 150 - 200 gramov denne) a venovať zvýšenú pozornosť doplňovaniu chýbajúcich minerálov primeraným tempom (čím je deficit menší, tým pomalšie). Najťažší pacienti by mali byť sledovaní a liečení na jednotke intenzívnej starostlivosti.


Realimentačný syndróm nie je len chorobou vojnou postihnutých chudobných krajín. Vyskytuje sa aj v bohatých krajinách. Hrozí u pomerne širokého spektra pacientov, prijímaných do nemocníc, ktorým je náhle poskytnutá výdatná výživa: okrem chronicky podvyživených alkoholikov a povaľačov, podvýživa určitého stupňa sa vyskytuje u významného percenta klientov sociálnych zariadení, hlavne starých ľudí s poruchami príjmu potravy, ale aj u pacientov s bežnými diagnózami - napríklad ochoreniami tráviaceho traktu či chronickou obštrukčnou chorobou pľúc, s pokročilými nádormi, po ťažkých operáciach a úrazoch. Realimentačný syndróm sa môže vyskytnúť aj u pacientov po úmyselnom dlhom hladovaní a môže byť príčinou nečakaného úmrtia po obnovení stravovania alebo nasadení parenterálnej výživy pri mentálnej anorexii. Väčšina prípadov realimentačného syndrómu vzniká u pacientov s parenterálnou výživou - len málo pacientov býva schopných od začiatku realimentácie konzumovať veľké množstvá stravy. Skutočná frekvencia výskytu nie je známa, pretože ochorenie môže prebiehať tak s minimálnymi príznakmi, ako aj s obrazom ťažkého orgánového zlyhania alebo náhleho úmrtia.


Napriek všetkému si hrozbu realimentačného syndrómu uvedomuje len časť lekárov, aj z tých, ktorí ošetrujú rizikovú skupinu pacientov, liečených parenterálnou výživou. Toto potvrdili aj - zatiaľ nepočetné - štúdie v zahraničí. Množstvo publikácii sa však v priebehu posledných desiatich rokoch zvýšilo a je pravdepodobné, že riziku, vyplývajúcemu z tejto nenápadnej, ale vážnej choroby bude venovaná väčšia pozornosť.

Datum: 14.05.2019
Tisk článku

Komunikace s dětským pacientem - Plevová Ilona, Slowik Regina
 
 
cena původní: 89 Kč
cena: 89 Kč
Komunikace s dětským pacientem
Plevová Ilona, Slowik Regina
Související články:

Výdobytky modernej medicíny a dôchodcovia na krku ekonomiky     Autor: Matej Čiernik (06.04.2014)
Kedy je potrebné znižovať množstvo cholesterolu v krvi?     Autor: Matej Čiernik (11.01.2017)
Lieky, ktorých predpisovanie by mal lekár prehodnotiť     Autor: Matej Čiernik (10.09.2017)
Najzaujímavejšie novinky v medicíne za rok 2018 z NEJM Journal Watch     Autor: Matej Čiernik (06.02.2019)
Alkohol, kofeín a srdce     Autor: Matej Čiernik (18.03.2019)



Diskuze:

Povaleči

Alexandr Kostka,2019-05-15 11:33:07

"okrem chronicky podvyživených alkoholikov a povaľačov" Zeptal bych se autora: Vy jste na Slovensku viděl nějakého podvyživeného povaleče? Však se (stejně jako u nás) má profesionální nedělák na dávkách lépe než běžný zaměstnanec.

Odpovědět


Re: Povaleči

Matej Čiernik,2019-05-15 16:08:28

Nájdu sa :-)). Pravdu povediac, moc ich ani nevidieť, mnohí boli vytiahnutí z rozpadnutých chalúp na vidieku. (Keď som ešte robil, občas sme im hovorili "podkameňáci" - také stvorenia museli záchranári hádam hľadať pod kameňmi). Okrem opilcov to bývali nešťastníci, nejakým spôsobom retardovaní, ktorí si nevedeli sami vybaviť ani podporu v hmotnej núdzi - teraz je o takýchto chudákov lepšie postarané. Podotýkam, že moc sme im neublížili - na drahej parenterálnej výžive sa šetrilo, aj keď sme o realimentačnom syndróme vtedy moc nevedelí, len sme sa divili tým hodnotám minerálov a že to dosť vzdorovalo obvyklej liečbe.

Odpovědět


Re: Re: Povaleči

Alexandr Kostka,2019-05-15 19:15:51

Jenže to co popisuujete není povaleč, ale duševně postižený chudák. Ubožák, kterého "demokraté" v rámci "svobody" prostě jen tak vyhodili na ulici, ať tam pojde. A většina pojde, aniž by si někdo všiml. Povaleč je zdravý a úmyslně nedělající. A mediálně zajímavý, čili mu kolik neziskovek pomáhá, aby jej stát náhodou na (dáfkách more) "neošidil".

Odpovědět


Re: Re: Re: Povaleči

Milan Krnic,2019-05-15 21:28:36

Uveďte prosím jeden konkrétní příklad. Úmyslně nedělající je fór sám o sobě, tak ale pro věřícího ve svobodnou vůli normální.

Odpovědět


Re: Re: Re: Re: Povaleči

Karel Marecek,2019-05-20 07:31:30

Si děláte srandu? Podle Vás neexistuje člověk co úmyslně nepracuje, protože dostává rentu/přídavky apod. a úmyslně něchodí do práce a jsou na dávkách? :D

Prosím, kde vlastně žijete, ve kterém státě, když nemáte přehled co se děje v České Republice?

Odpovědět


Re: Re: Re: Re: Re: Povaleči

Milan Krnic,2019-05-20 19:44:31

Úmysl je pojen vycházející ze svobodné vůle (a ta je iluzí). Náš svět je kauzální, a tedy se každý chová tak, jak mu velí neuchopitelné okolnosti, nikoli, že by se svobodně rozhodoval.

Odpovědět


Re: Re: Re: Povaleči

Vojtěch Kocián,2019-05-16 06:28:52

Bez politiky by to nebylo ono, že? Lidé, o kterých psal pan Čiernik většinou žijí s rodiči a ti jednoho dne zemřou nebo už nejsou schopni se dál starat. I když pak onen postižený jedinec má vyřízený invalidní důchod, neumí s ním správně nakládat a skončí, jak bylo psáno. Přitom jinak bývají schopní jakš takš fungovat a nemusejí být zavírání do ústavů. Jen potřebují občas postrčit a aby jim doma jednou za čas někdo uklidil a uvařil. Protože předtím byli zvyklí na mamahotel, neumí se se změnou vyrovnat a nedojde jim, že by si mohli požádat o ošetřovatele. Je to svým způsobem spíš chyba rodičů, ale pokud samy trpěly něčím podobným v lehčí formě, tak těžko někoho vinit.

Odpovědět


Re: Re: Re: Re: Povaleči

Alexandr Kostka,2019-05-16 13:26:19

Politika je základem. Nebo hodláte nějak popřít fakt, že před rokem 89 opravdu žádný mentálně postižený neumíral v pozici bezdomovce hlady? Dokonce, že nikdo v celém československu neumíral hlady? A ohledně invalidního důchodu: pokud to nevíte, tak skutečně nemocný (tedy nikoliv spoluobčan provilegované barvy) musí dost pravidelně obíhat doktory. jinak mu ho prostě seberou.

PS: čistě ilustrativně dodám vyprávění známé, která je po havárii na vozíku. Před ní šla před komisi tmavá paní. za minutu odcházela vychechtaná, že má potvrzeno. Známou dusili půl hodiny, jak je možné, že nechtěla doplatek na gumy (k vozíku) a že určitě podvádí a chodí. Pak měla deprese, že málem spáchala sebevraždu.. Tolik k nemocným a "nemocným".

Odpovědět


Re: Re: Re: Re: Re: Povaleči

Milan Krnic,2019-05-16 21:05:13

Jak hodláte dokázat (když to je podle vás fakt), že "před rokem 89 opravdu žádný mentálně postižený neumíral v pozici bezdomovce hlady" a že "nikdo v celém československu ..." píše se s velkým Č "... neumíral hlady"?

Odpovědět


Re: Re: Re: Povaleči

Matej Čiernik,2019-05-16 07:36:50

Táto diskusia trochu uhýba od témy... takže moje posledné vyjadrenie: mal so použiť radšej politicky korektný výraz bezdomovci, bol by pokoj, ale to nesedí, oni mnohí mali domov. Tie ľudské príbehy boli rôzne, niektorí boli leniví, iní hlúpučkí, ďalší prechľastali ten nepatrný majetok, čo mali, ochoreli, nemali blízkych, susedia im do času pomáhali, keď videli,že sa nesnaží, nechali to tak... nedá sa to všetko hodiť do jedného vreca. A je to na príliš dlhé rozprávanie.

Odpovědět

dávno známá věc je

Jarda Votruba,2019-05-15 08:43:13

že dlouhodobě hladovějící musí příjem potravy postupně zvyšovat až na běžnou úroveň.
Kdo jako kluk četl Jacka Londona, tak ví, že prospektoři kolem roku 1900 s tímto měli značné zkušennosti. Už tehdy měli vypozorováno, že hladovějící když má náhle možnost se najíst, tak si z břicha udělá mrzáka a zabuká. V lepších případech jídlo vyzvrací a má obrovské bolesti.
Druhá věc je mentální posun. Ti hladovějící měli tendenci i při následném dostatku jídla stále schovávat jídlo. Kdyby přišla zase bída.

Odpovědět


Re: dávno známá věc je

Ales Trebichavsky,2019-05-15 10:17:09

Jen taková maličkost, pane Votrubo. Tento článek je o parenterální výživě a metabolismu.

Odpovědět


Re: Re: dávno známá věc je

Karel Marecek,2019-05-20 07:37:43

A četl jste ten článek, když úmyslně píšete pouze o části článku, protože Votruba má pravdu ;)

Parentální výživa je jeden způsob výživy způsobující úmrtí "na přežrání", kdy bunky nemají minerály ;)

Takže doporučuji, číst článek pořádně než druhému začnete nepravdivě vyčítat co v něm není ;)

Odpovědět


Re: dávno známá věc je

Jirka Niklík,2019-05-15 14:29:50

Děda byl za války zavřený, po osvobození američany v dubnu 1945 čekali ve Zwickau na konec války a pak než budou moct odjet domů. V pamětech psal, že ze 100 českých vězňů pomřelo 20 na podvýživu do osvobození, a stejný počet po osvobození na následky, ale především na střevní koliky, když jedli mastné věci. Vysomrovali na američanech tučnou konzervu a bylo. Přestože je doktoři varovali, mnozí neodolali a domů už se nevrátili.
Článek popisuje sice něco jiného, ale tohle taky stojí za připomenutí. Ostatně dědova diagnóza příčin nemusela být úplně přesná.

Odpovědět


Re: Re: dávno známá věc je

Matej Čiernik,2019-05-15 16:11:56

Máte pravdu, vtedy sa biochemické vyšetrenia nerobili a pravdepodobne realimentačný syndróm mohol len za nejakú, hoci podstatnú časť úmrtí. Tipuje sa, že tam bolo veľa akútnych pankreatitíd (zápalu slinivky brušnej) - silné bolesti brucha po mastnom jedle sú pre túto diagnózu typické, úmrtie bez liečby nie je výnimkou.

Odpovědět


Re: Re: Re: dávno známá věc je

Milan Krnic,2019-05-15 19:38:08

V podobném pohledu (co za co mohlo), optikou doby tehdejší, mohla (v určitém časově omezeném období) za značnou část úmrtí obvykle vrozená vada Jüdischer Glauben. Údajně neléčitelná.
Díky za článek!

Odpovědět




Pro přispívání do diskuze musíte být přihlášeni
















Tento web používá k poskytování služeb, personalizaci reklam a analýze návštěvnosti soubory cookie. Používáním tohoto webu s tím souhlasíte. Další informace