Realimentačný syndróm – málo známa hrozba  
Náhle priveľa jedla - to môže dlho hladujúceho aj usmrtiť. Takéto prípady sú známe napríklad z konca 2. svetovej vojny u oslobodených hladujúcich väzňov z koncentračných táborov alebo u podvyživených Američanov po prepustení z japonského zajatia. Z roku 1981 je známy prvý popis úmrtia po nadmernej parenterálnej (vnútrožilovej) výžive pacienta. Napriek tomu diagnóza realimentačného syndrómu príliš neprenikla do povedomia lekárov, aj keď ohrozuje pacientov stále a tiež v krajinách, ktoré nedostatok potravy nepoznajú už desiatky rokov.

Oslobodení väzni z Buchemwaldu, 16.apríl 1945. Kredit:  Jule Rouard - Luc Viatour, Wikipedia.
Oslobodení väzni z Buchemwaldu, 16.apríl 1945. Kredit:  Jule Rouard - Luc Viatour, Wikipedia.

Deje v organizme, ktoré nakoniec vedú k úmrtiu pacienta pri realimentačnom syndróme (anglicky refeeding syndrome) boli odhalené až dávno po vojne. Zrejme preto, lebo na rozdiel od príznakov podvýživy, nezanechávajú viditeľné zmeny v organizme, aké by sa dali odhaliť pri pitve. Kritické metabolické zmeny v organizme s vyčerpanými zásobami minerálov a vitamínov rozpoznali až pozorní klinici v dobách, kedy sa stali biochemické vyšetrenia rutinnou súčasťou sledovania stavu kriticky chorých pacientov a ich výživa sa stala súčasťou liečby, ktorej sa venovala zvýšená pozornosť. Bolo to aj obdobie, kedy sa už širšie využívala parenterálna výživa, teda snaha zaistiť výživu ťažko chorého pacienta podávaním živín priamo do žily. Realimentačný syndróm ani nebolo možné rozpoznať bez hlbších znalostí o metabolických pochodoch v organizme, osobitne o účinku inzulínu na metabolické deje, vrátane presunov kľúčových iónov medzi vnútrobunečnou a mimobunečnou tekutinou a mechanizmov účinku niektorých vitamínov. Počas dlhodobého hladovania organizmus spotrebúva okrem tukových zásob prednostne svalovú hmotu, pričom sa vyčerpajú okrem iného zásoby minerálov, ktoré sa nachádzajú vnútri buniek - ide hlavne o ióny draslíka, horčíka a fosfátu. Závažné je ďalej vyčerpanie zásob vitamínu B1 - tiamínu.

 

Po obnovení prísunu potravy dochádza dochádza k zvýšenému vylučovaniu hormónu inzulínu, o ktorom je všeobecne známe nielen lekárom, ale aj mnohým laikom, že je potrebný pre zúžitkovaní glukózy (a keď pacient hladuje, vylučuje sa ho málo). Menej známe je, že má aj množstvo iných účinkov na metabolizmus a jeden z tých, na ktorý občas zabúdajú aj lekári, je presun iónov draslíka a fosfátov do buniek a ich ťažký deficit v mimobunečnej (extracelulárnej) tekutine a teda aj v krvi; rovnako dochádza aj k deficitu horčíka. Po obnovení metabolizmu sú tiež rýchlo spotrebované obmedzené zásoby vitamínov a stopových prvkov, pričom zvlášť závažné dôsledky na základné metabolické deje má chýbanie tiamínu – vlastne vzniká v Európe ináč neznáma choroba beri-beri. Je paradoxom, že realimentačným syndrómom sú menej ohrození pacienti so závažným zápalovým ochorením, ktoré bráni rýchlemu naštartovaniu normálneho metabolizmu.

Nedostatok tiamínu je závažný najmä u alkoholikov, ktorí spravidla už trpia jeho dlhodobým deficitom. V rámci realimentačného syndrómu je najzávažnejším dôsledkom poškodenie srdca s jeho zlyhaním alebo náhlym zastavením a postihnutie nervovej sústavy s poruchami citlivosti, pohyblivosti, no najmä s poruchami vedomia a prechodom do Korzakovovej psychózy. Nedostatkom tiamínu spôsobené poruchy metabolizmu môžu skončiť aj rozvratom vnútorného prostredia organizmu - laktátovou acidózou, čo je tiež stav, spojený s vysokou úmrtnosťou.


Nízke koncentrácie draslíka a horčíka v krvi spôsobujú okrem iného svalovú slabosť, ktorá môže viesť až k zlyhaniu dýchania. Ešte záludnejšie sú však poruchy srdcového rytmu, ktoré môžu zapríčiniť aj náhlu smrť pacienta. Chýbanie minerálov ďalej spôsobuje mnohoroaké metabolické poruchy, ktoré bez liečby tiež môžu časom viesť k smrti pacienta. Vládne zhoda v názore, že na závažných metabolických poruchách má najväčší podiel deficit fosfátov (hypofosfatémia), ktorý, ak je závažný, spája sa s najvyšším rizikom úmrtia pacientov s realimentačným syndrómom.

Moderné prípravky pre úplnú parenterálnu výživu obsahujú v jednom balení všetky potrebné zložky potravy vrátane minerálov, vitamínov aj niektorých stopových prvkov. Kredit: Tristanb, English Wikipedia
Moderné prípravky pre úplnú parenterálnu výživu obsahujú v jednom balení všetky potrebné zložky potravy vrátane minerálov, vitamínov aj niektorých stopových prvkov. Kredit: Tristanb, English Wikipedia

 

Stanovenie diagnózy realimentačného syndrómu je pomerne jednoduché - k vysloveniu podozrenia u dlhodobo podvyživeného pacienta stačia nízke koncentrácie draslíka, horčíka a fosfátov, zistené pri rutinnom biochemickom vyšetrení, aké sa dá urobiť hneď po prijatí do nemocnice. Stanovenie množstva tiamínu v organizme nie je jednoduché a bežne sa nevyšetruje, je to však lacný liek, ktorý je možno podať aj preventívne bez rizika predávkovania.


Prevencia a liečba realimentačného syndrómu je pomerne jednoduchá. Je potrebné na niekoľko dní spomaliť energetický príjem organizmu (množstvo sacharidov obmedziť na 150 - 200 gramov denne) a venovať zvýšenú pozornosť doplňovaniu chýbajúcich minerálov primeraným tempom (čím je deficit menší, tým pomalšie). Najťažší pacienti by mali byť sledovaní a liečení na jednotke intenzívnej starostlivosti.


Realimentačný syndróm nie je len chorobou vojnou postihnutých chudobných krajín. Vyskytuje sa aj v bohatých krajinách. Hrozí u pomerne širokého spektra pacientov, prijímaných do nemocníc, ktorým je náhle poskytnutá výdatná výživa: okrem chronicky podvyživených alkoholikov a povaľačov, podvýživa určitého stupňa sa vyskytuje u významného percenta klientov sociálnych zariadení, hlavne starých ľudí s poruchami príjmu potravy, ale aj u pacientov s bežnými diagnózami - napríklad ochoreniami tráviaceho traktu či chronickou obštrukčnou chorobou pľúc, s pokročilými nádormi, po ťažkých operáciach a úrazoch. Realimentačný syndróm sa môže vyskytnúť aj u pacientov po úmyselnom dlhom hladovaní a môže byť príčinou nečakaného úmrtia po obnovení stravovania alebo nasadení parenterálnej výživy pri mentálnej anorexii. Väčšina prípadov realimentačného syndrómu vzniká u pacientov s parenterálnou výživou - len málo pacientov býva schopných od začiatku realimentácie konzumovať veľké množstvá stravy. Skutočná frekvencia výskytu nie je známa, pretože ochorenie môže prebiehať tak s minimálnymi príznakmi, ako aj s obrazom ťažkého orgánového zlyhania alebo náhleho úmrtia.


Napriek všetkému si hrozbu realimentačného syndrómu uvedomuje len časť lekárov, aj z tých, ktorí ošetrujú rizikovú skupinu pacientov, liečených parenterálnou výživou. Toto potvrdili aj - zatiaľ nepočetné - štúdie v zahraničí. Množstvo publikácii sa však v priebehu posledných desiatich rokoch zvýšilo a je pravdepodobné, že riziku, vyplývajúcemu z tejto nenápadnej, ale vážnej choroby bude venovaná väčšia pozornosť.

Datum: 14.05.2019
Tisk článku

Související články:

Výdobytky modernej medicíny a dôchodcovia na krku ekonomiky     Autor: Matej Čiernik (06.04.2014)
Kedy je potrebné znižovať množstvo cholesterolu v krvi?     Autor: Matej Čiernik (11.01.2017)
Lieky, ktorých predpisovanie by mal lekár prehodnotiť     Autor: Matej Čiernik (10.09.2017)
Najzaujímavejšie novinky v medicíne za rok 2018 z NEJM Journal Watch     Autor: Matej Čiernik (06.02.2019)
Alkohol, kofeín a srdce     Autor: Matej Čiernik (18.03.2019)



Diskuze:




Pro přispívání do diskuze musíte být přihlášeni












Tento web používá k poskytování služeb, personalizaci reklam a analýze návštěvnosti soubory cookie. Používáním tohoto webu s tím souhlasíte. Další informace