Keď európska byrokracia ohrozuje zdravie  
Tu nejde o politiku,ale o odborný problém, ktorý vecne vyriešil americký Úrad pre lieky a potraviny (FDA), ale byrokraticky odflákla Európska lieková agentúra (EMA) a v jej závese národné liekové agentúry (aj ŠÚKL a SÚKL). Je to príbeh o jednom lieku a dvoch chorobách - jednej, ktorú lieči a druhú, ktorú môže spôsobiť jeho nežiadúci účinok. O ňom síce majú informáciu od výrobcov lekári v USA a Kanade, ale nie v EÚ.

Na cukrovku trpí na Slovensku asi 350 000 ľudí, väčšinou na cukrovku 2. typu. Týmto pacientom sa v prípade, že nedostačuje dodržovanie diety, obyčajne ako prvý liek ordinuje metformin. Síce nenahradí chýbajúci inzulín, ale zlepší využitie toho, ktorý sa v organizme pacienta ešte tvorí. Odhadnúť počet pacientov, ktorí ho užívajú, je ťažké, na Slovensku určite ide o desaťtisíce, možno až okolo 100 000. Je to lacný a účinný liek, ktorý ako tzv. generikum môže vyrábať každá farmaceutická firma, ak relatívne jednoducho preukáže, že jej výrobok má zhodný účinok s pôvodným preparátom. Metformin teda vyrábajú desiatky farmaceutických firiem pod rôznymi obchodnými názvami (Glucophage, Stadamet, Siofor, Metformin Sandoz a ďalšie) a žiadna nemá záujem o jeho ďalší výskum - sama by tým nič nezískala, lebo prípadné nové zistenia by využila aj konkurencia. Získavanie nových poznatkov o dávno známych liekoch, aj o ich bezpečnosti tak ostáva na verejných inštitúciach.

 

Poškodenie miechy pri dlhodobom nedostatku vitamínu B12, dnes už extrémne zriedkavé, zobrazenie nukleárnou magnetickou rezonanciou. Kredit: Chiara Briani, Nutrients, 2013, NIH.
Poškodenie miechy pri dlhodobom nedostatku vitamínu B12, dnes už extrémne zriedkavé, zobrazenie nukleárnou magnetickou rezonanciou. Kredit: Chiara Briani, Nutrients, 2013, NIH.

Takto sa až s odstupom času zistilo, že metformín spôsobuje poruchu vstrebávania vitamínu B12 (kyanokobalamínu). Tento vitamín je malý zázrak prírody, človek ho denne potrebuje len asi 2 - 3 mikrogramy. (pre porovnanie, denná potreba vitamínov B1, B2 a B6 je asi 500 - násobná, vitamínu C asi 10 000 - násobná). Je však nevyhnutný pre toľko metabolických procesov v organizme, že príznaky jeho nedostatku postihujú "celého človeka" a nedajú sa odlíšiť od jednoduchej únavy a vyčerpania, ani od mnohých závažných ochorení. Najčastejšie sú asi poškodenia nervov - neuropatie. V minulosti sa lekári učili o funikulárnej myelóze, postupnej degenerácii miechy, ktorá nakoniec viedla až k neschopnosti chôdze a o megaloblastovej (menej presne pernicióznej) anémii - málokrvnosti s nezvyčajne veľkými červenými krvinkami, neraz až extrémne ťažkej. Do takéhoto stavu sa však dnešný pacient nemá dostať - sú diagnostické možnosti, ako nedostatok vitamínu B12 zistiť včas, aj ak je ešte bezpríznakový. Vyšetrenie množstva vitamínu B12 v krvi, nie tak dávno v praxi nedostupné, dnes stojí asi 10 € a sú k dispozícii aj vyšetrenia s vyššou výpovednou hodnotou. Liečba je v drvivej väčšine prípadov úplne jednoduchá - ak nestačí úprava stravovania, alebo nedostatok je spôsobený zlým vstrebávaním, stačí jedna ampulka vitamínu B12 raz za jeden alebo aj niekoľko mesiacov, podaná do svalu. Spolu s injekčnou striekačkou a ihlou nestojí ani 50 centov.

 

Sú pacienti, u ktorých je dobre známe riziko nedostatku vitamínu B12: okrem vegetariánov, vegánov a ich detí, ktorí úmyselne (či z donútenia rodičmi) nejedia stravu živočíšneho pôvodu (v rastlinách sa vitamín B12 nenachádza) sú to ľudia s poruchou jeho vstrebávania. To sú pacienti s rôznymi chorobami tráviacich orgánov, hlavne žalúdka a obzvlášť starší ľudia. V prvom rade sa objavujú veľmi pestré a nezreteľné príznaky poškodenia nervovej sústavy - únava, malátnosť, slabosť, depresia... Nález charakteristických veľkými červených krviniek v krvnom obraze, niekedy ešte bez málokrvnosti, býva neskorším prejavom a prichádza až po nejakej dobe pátrania po príčine ťažkostí. Na vznik podozrenia však stačí aj vyšší vek pacienta - jedná sa o chorobu starých ľudí. A tiež, v neposlednom rade, býva príčinou porucha vstrebávania vitamínu B12, spôsobená rôznymi liekmi. A metformín je z nich (spolu s liekmi na potlačenie vylučovania žalúdočnej kyseliny) asi najpoužívanejší, a čo je dôležité, pacienti ho užívajú dlhé roky, dosť dlho na to, aby sa vyčerpali zásoby vitamínu B12 v tele, ktoré bývajú (s výnimkou malých detí) postačujúce na celé roky - tak dôležitá látka je to pre organizmus.

 

Jediná ampulka vitamínu B12 obsahuje vitamín B12 na niekoľko mesiacov. Kredit: Wesalius, 2018, Wikimedia Commons.
Jediná ampulka vitamínu B12 obsahuje vitamín B12 na niekoľko mesiacov. Kredit: Wesalius, 2018, Wikimedia Commons.

 

V súčasnosti vlastne už len ide o to, aby lekár (či pacient) vôbec pomyslel na možnosť nedostatku vitamínu B12 v organizme. Počiatočné nejasné príznaky - únava, slabosť, poruchy trávenie, tŕpnutie, depresie, porucha pamäti. majú ešte veľmi ďaleko k dôsledkom dlhoročného neliečeného chýbania vitamínu B12, ktorými nakoniec môže byť nenávratné poškodenie nervov s neschopnosťou chôdze, demencia a ťažká málokrvnosť. Pacientom však výrazne znepríjemňujú život. Pred niekoľkými desaťročiami, kedy bola presná diagnostika nedostatku vitamínu B12 komplikovaná a pre praktického lekára nedostupná, bola malá červená ampulka vitamínu B12 zázračným liekom, ku ktorému sa skúsení praktici uchyľovali v prípadoch, kedy si s pacientami či pacientkami s dlhodobými neurčitými ťažkosťami nezistiteľného pôvodu už nevedeli rady. A často pomáhala priam zázračne - ťažkosti niekedy ustúpili doslova zo dňa na deň - a nebol to len placebo efekt. Nakoniec, medzi indikáciami na liečbu injekčným vitamínom B12 sa vtedy uvádzali aj neuropatie, teda poškodenia nervov a nechutenstvo - príznaky, ktoré dnes už vieme jednoznačne spojiť s deficitom vitamínu B12. A je toho oveľa viac - tento deficit sa prejavuje v poruche syntézy ribonukleových kyselín, nasledovne v poruchách syntézy bielkovín, fosfolipidov, tvorby krviniek (nielen červených), takže postihuje v rôznej miere vlastne všetky orgány tela.

 

U pacientov s cukrovkou tu máme ešte problém navyše. Často sa u nich vyskytuje poškodenie nervov - diabetická polyneuropatia, svojím charakterom na nerozoznanie od dôsledkov nedostatku vitamínu B12. Táto komplikácia je lekárom dlho a dobre známa, na rozdiel od plíživej poruchy vstrebávania vitamínu B12, spôsobenej metformínom. Plíživej preto, lebo sa väčšinou prejavuje až po rokoch, po vyčerpaní zásob vitamínu B12.

 

Nedostatok vitamínu B12 ako vedľajší účinok  je v informácii o preparáte Glucophage pre Slovensko označený za "veľmi zriedkavý". Podobný text je v informáciach pre Česko, ale aj napríklad Veľkú Britániu.
Nedostatok vitamínu B12 ako vedľajší účinok je v informácii o preparáte Glucophage pre Slovensko označený za "veľmi zriedkavý". Podobný text je v informáciach pre Česko, ale aj napríklad Veľkú Britániu.

Je preukázané, že metformin spôsobuje poruchu vstrebávania vitamínu B12 u určitého, nezanedbateľného percenta liečených pacientov. Výsledky vedeckých štúdii o percente pacientov, ktorým bola po niekoľkých mesiacoch užívania lieku zistená znížená hladina vitamínu B12 v krvi, sú rôzne. Frekvencia výskytu 7%, uvádzaná v informácii o vlastnostiach metformínu pre USA a Kanadu, akceptovaná americkým FDA, Úradom pre kontrolu potravín a liekov, sa javí reprezentatívna. V tejto informácii sa tiež uvádza, že prejavy nedostatku vitamínu B12 sa objavujú zriedka. To nie je prekvapujúce vzhľadom k veľkým zásobám vitamínu B12 v organizme, krátkej dobe pozorovania pacientov v štúdiach a napokon aj k tomu, že prejavy nedostatku vitamínu B12 sa rozvíjajú postupne, nenápadne a v priebehu rokov. Nakoľko metformin pacienti užívajú dlhé roky, FDA odporúča kontrolovať krvný obraz a hladinu vitamínu B12 v krvi u rizikových pacientov raz za 1 -3 roky, čo sa zdá primerané súčasným poznatkom.

 

Podľa informácie pre ten istý Glucophage pre USA a Kanadu je výskyt nedostatku vitamínu B12 asi 7 % - teda častý. Tak, ako európska informácia, aj táto sa točí okolo pernicióznej anémie, čo je príznak dosť neskorý, a vôbec sa nezaoberá napríklad neuropatiou (takže po odbornej stránke žiadna sláva), ale aspoň odporúča kontroly hladiny vitamínu B12 v krvi u všetkých pacientov.
Podľa informácie pre ten istý Glucophage pre USA a Kanadu je výskyt nedostatku vitamínu B12 asi 7 % - teda častý. Tak, ako európska informácia, aj táto sa točí okolo pernicióznej anémie, čo je príznak dosť neskorý, a vôbec sa nezaoberá napríklad neuropatiou (takže po odbornej stránke žiadna sláva), ale aspoň odporúča kontroly hladiny vitamínu B12 v krvi u všetkých pacientov.

Ale slovenskí (a tiež ostatní európski) lekári majú len veľmi obmedzené možnosti dozvedieť sa o výskyte tohto nežiadúceho účinku metformínu. Výrobcovia liekov s účinnou látkou metformin totiž v Európe nie sú nútení (a čo je zarážajúce - ani necítia sa povinní) opraviť SPC - súhrnnú informáciu o vlastnostiach lieku, ktorá je základnou informáciou pre lekárov. Akosi došlo k neuveriteľnej situácii, že pre ten istý preparát sa v SPC na Slovensku (a zrejme v celej EU) uvádza na rozdiel od USA a Kanady nežiadúci účinok porucha vstrebávania vitamínu B12 ako "veľmi zriedkavý". Podobné právomoci a zodpovednosť, ako americký FDA, má na Slovensku ŠÚKL - Štátny ústav pre kontrolu liečivu, ktorého právomoci sú napojené na EMA -Európsku liekovú agentúru. Tieto inštitúcie sa však tvária, že problém neexistuje. Údajne preto, lebo lekári takýto nežiadúci účinok nehlásia.


Tu sa musíme zastaviť a pouvažovať nad objektívnou možnosťou hlásiť nežiadúci účinok lieku. Aby ho lekár mohol hlásiť, musí ho rozpoznať. Je to ľahké, ak sa pacient sťažuje, že ho po každom užití tabletky Acylpyrinu rozbolí žalúdok. Ale nemožné, ak sa neurčité príznaky neuropatie objavia pol roka po začatí liečby metformínom - ibaže by bol na ne lekár a/alebo pacient upozornený vopred a pátral po nich. (Odhliadnuc od katastrofálnej úrovne hlásenia nežiadúcich účinkov liekov, o ktorej príslušní odborníci dobre vedia - keby na nej záležal môj život, radšej sa dobrovoľne obesím, aby som sa dlho netrápil…)

 

Kto je zodpovedný za to, že slovenskí, českí a ďalší európski lekári nedostávajú informáciu o riziku deficitu vitamínu B12, ktoré hrozí desaťtisícom slovenských a českých pacientov? Hlavnými podozrivými sú inštitucionalizovaný alibizmus, byrokracia a liknavosť zodpovedných inštitúcii aj ľahostajnosť výrobcov. Sotva sa možno vyhovárať na lekárov, že tieto nežiadúce účinky nehlásia - museli by byť o ich možnosti primerane informovaní. A nakoniec - ak sa niečo dá zariadiť v USA a Kanade, prečo by sa to nedalo aj v Európe? Všetci zainteresovaní čítajú (alebo by mali čítať) tie isté odborné publikácie, tak prečo presne ten istý liek sa dodáva s rôznymi špecifikáciami vlastností na západnom a východnom brehu Atlantického oceánu?

 

Je ťažko pochopiteľné, že všetky informácie o deficite vitamínu B12 sa točia okolo anémie, keď ju má len menšina pacientov - podľa článku z materiálov rešpektovanej Mayo Clinic len asi 20 %.
Je ťažko pochopiteľné, že všetky informácie o deficite vitamínu B12 sa točia okolo anémie, keď ju má len menšina pacientov - podľa článku z materiálov rešpektovanej Mayo Clinic len asi 20 %.

Byrokracia je zrejme neporaziteľná. Pre desaťtisíce pacientov s cukrovkou na Slovensku (a ďalších v Českej republike a iných krajinách), ktorí užívajú lieky s obsahom metformínu dlhšie, ako rok, a najmä, ak patria do rizikovej skupiny - napríklad starších, s chorobami tráviaceho traktu, ostáva zariadiť sa podľa tejto rady: ak začínate pociťovať neurčité ťažkosti, ako je únava, slabosť, poruchy citlivosti, zábudlivosť, pálenie jazyka, poruchy zažívania, proste akékoľvek ináč nevysvetliteľné zdravotné ťažkosti, požiadajte svojho lekára o vyšetrenie krvného obrazu a hladiny vitamínu B12 v krvi. Je síce pravdepodobnejšie (asi na 90%), že sa nezistí žiadna abnormalita, ale ak predsa áno, je tu jednoducho stanovená diagnóza nepríjemného ochorenia, ktoré sa ale dá veľmi jednoducho liečiť.

 

A nemajte za zlé svojmu lekárovi, že na to nepomyslel. Nie každý totiž dokáže sledovať odbornú literatúru v angličtine. Na to sú povolaní iní, lenže...

 

Zaujímavé linky:

Viac o vitamíne B12: ZDE

O riziku deficitu vitamínuB12 pri užívaní metformínu sa na Slovensku nedočítate, po anglicky bez problémov, aj ako informáciu pre pacientov: ZDE

Odborný článok o neurologických prejavoch chýbania vitamínu B12 môže aj vydesiť. A to podľa niektorých údajov na jeho rôzne závažný deficit trpí možno až 30 % starých ľudí… ZDE

Datum: 30.10.2019
Tisk článku

Stromové a keřové dřeviny lesů a volné krajiny České republiky - Pikula Jiří, kol.
 
 
cena původní: 380 Kč
cena: 319 Kč
Stromové a keřové dřeviny lesů a volné krajiny České republiky
Pikula Jiří, kol.
Související články:

Diabetikom nestačí len liečba cukrovky     Autor: Matej Čiernik (22.12.2017)
Najzaujímavejšie novinky v medicíne za rok 2018 podľa Medscape     Autor: Matej Čiernik (04.02.2019)
Nové odporúčania pre primárnu prevenciu kardiovaskulárnych ochorení     Autor: Matej Čiernik (24.04.2019)



Diskuze:

Acylpirin

Pavel Hudecek,2019-11-04 11:06:12

Posledně mi paní v lékárně odmítla spolu s metforminem prodat acylpirin, že prý na to měli nějaké školení a tato kombinace je velmi zlá. Ale nedopátral jsem se, co že to má dělat za problém. Věděl by někdo?

Odpovědět


Re: Acylpirin

Matej Čiernik,2019-11-04 12:36:28

No to je taká dosť hypotetická skupinová interakcia, ktorá by sa snáď mohla prejaviť pri vysokom dávkovaní oboch liekov a pri trvalej liečbe, zvlášť u človeka s poškodenými obličkami. Pani v lekárni bola asi čerstvo preškolená, ju to prejde... hlavne, ak zistí, že ak by bola vždy taká dôsledná, nepredá pomaly žiadny liek.

Všeobecne, liekové interakcie sú významné u liekov s malou terapeutickou šírkou, vo vysokom dávkovaní, pri trvalej liečbe (jedna tabletka určite nikoho nepoloží) a potom špeciálne, sú niektoré zvlášť citlivé lieky, kde je kritické dávkovanie - warfarin, mnohé antiarytmiká, a pacienti s abnormálnou elimináciou liekov, buď s vrodenými anomáliami eliminačných metabolických ciest (napr. pomalí acetylátori), alebo s chorobami obličiek a pečene, s ich zlyhávaním.

U metformínu je dávkovanie pomerne citlivé, ale nie kriticky citlivé.

Odpovědět


Re: Re: Acylpirin

Pavel Hudecek,2019-11-04 13:58:45

Díky.

Ten acylpirin užívám tak jeden párkrát za měsíc, když mě bolí za krkem. Někdy taky víc měsíců žádný. Párkrát do roka acylpirin nestačí, tak přijde na řadu ještě algifen neo, asi půl doporučené dávky.

Zajímavé je, že je doporučováno acylpirin užívat s jídlem. Mě se naopak osvědčilo si ho dát na lačno, rozpustit ještě v puse a zapíjet teplým čajem. Jednak se účinek dostaví za chvíli a taky nežere tak dlouho žaludek. Tak doufám že tento způsob užití nemá nějaký zásadní problém:-)

Odpovědět

Super clanek

Patrik Kučera,2019-11-01 09:57:10

Ppripojuji se k podekovani a dekuji za informace.
Jen informovaná společnost v tom může něco udělat a vyvíjet tlak na ty, jichž se to týká. Sami jsme z nich udělali kastu ale máme možnost to také změnit. Jen se musíme snažit a k tomu potřebujeme přesně takovéto infomace.

Odpovědět

Cena stanovení hladiny

David Krul,2019-11-01 08:51:10

Babiččce už jsem to předjednal. Když to ústavnímu lékaři přijde zbytečné zaplatím cca 300 Kč za stanovení, 150 Kč za odběr a odběrový materiál a případně cca 100 Kč za aplikaci a asi 85 Kč za balení vlastního vitamínového přípravku.
U Synlab a podobných už jsem na můj vkus viděl příliš mnoho pozdních dodání do laboratože z odběrového místa, takže napřiklad hladina glukózy je sice stanovena, ale s poznámkou o možném zkreslení výsledku.
Tak to zadám ÚLBLD a babičku si odeberou přímo v jejich odběrovém místě.

https://laboratore.vfn.cz/vysetreni/detail.php?ID=213&pre=1&start=2:

Příprava pacienta: Odběr nalačno.

Vliv materiálu: Chránit před přímým slunečním světlem!!!
Nebyly zjištěny signifikantní interference: bilirubin < 1112 µmol/l, hemoglobin

Odpovědět

Marně

Jirka Matous,2019-11-01 06:38:57

Jsem jedním z pacientů na Metforminu. Snažil jsem se na to upozornit svou obvoďačku, marně. Evidentně netušila o co jde. Podle zástupu v čekárně evidentně na nějaké samostudium čas ani chuť nemá:(

Odpovědět

kyanid nie je súčasťou vitamínu

Ivan L,2019-10-31 19:31:25

Vitamín B12 nie je kyanokobalamín, ale všeobecne cobalamín a na využitie kynocobalamínu sa telo aj tak musí zbaviť kyanidu.

V tele účinná forma je methylcobalamin a 5-deoxyadenosylcobalamin. Preferovaná forma náhrady hydroxocobalamin je zároveň aj účinná protilátka pri otrave kyanidom, no ako doplnok sa masove používa aj cyanokobalamín, vyrábaný v podstate otravou baktérií kyanidom (podľa wikipédie).

Tipoval by, že bežne dostupný doplnok je kyanocobalamín, lebo sa ho telo ľahšie zbavuje a teda ťažšie sa ním otravíť, ale to si už iba stieľam.

Odpovědět


Re: kyanid nie je súčasťou vitamínu

Stanislav Brabec,2019-11-04 23:54:45

Ono to nejspíš nebude tak jednoduché. Ne každý izomer kobalaminu v těle účinkuje stejně. Dokonce to vypadá, že některé izomery možná neúčinkují vůbec, takže by jim titul „vitamin B12“ neměl náležet.

Je to zatím dost neprobádané pole, protože některé izomery odliší až velmi pokročilé metody. A jediný spolehlivý test biologické aktivity u člověka je několikaměsíční test na veganech se speciální dietou.

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/0304416579902459
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2819063

Odpovědět

Fakt?

Stanislav Poutník,2019-10-31 11:07:43

Neuvěřitelné, jak ušetřit na důchodovém účtu!

Odpovědět

Pavol Hudák,2019-10-30 21:22:00

Lekari sa na Slovensku po skonceni skoly nevzdelavaju? Necitaju odborne casopisy, kdeby toto malo byt opakovane uvedene?

Odpovědět


Re:

Matej Čiernik,2019-10-30 22:38:24

1. Ako "vzdelávanie" lekárov na Slovensku sa oceňuje o.i. účasť na certifikovaných seminároch, ktoré sú väčšinou nepriznanými marketingovými akciami. Čítanie odbornej literatúry sa nepočíta, pretlačiť si publikačnú činnosť, to nie je len tak.
2. Tieto informácie som v slovenských a českých časopisoch nenašiel.
3. Psou povinnosťou výrobcov liekov a hlavne kontrolných orgánov je starať sa o to, aby takéto nežiadúce účinky boli v SPC. Ani to, čo do nich výrobcovia dávajú pre USA a Kanadu, nie je po odbornej stránke celkom v poriadku. Postoj ŠUKL a EMA je podľa mňa nehorázne ignoranstvo. Ale úradného šimla nepretlačím - už som to skúšal.
4. Lekár má právo predpokladať, že všetky relevantné údaje nájde v SPC lieku. Študovať cudzojazyčnú literatúru, to sa predpokladá u lekárov, ktorí pracujú vo vede a výskume.

Odpovědět




Pro přispívání do diskuze musíte být přihlášeni












Tento web používá k poskytování služeb, personalizaci reklam a analýze návštěvnosti soubory cookie. Používáním tohoto webu s tím souhlasíte. Další informace