Zúžení tepen u ledvin je v rozvinutých zemích rozšířená choroba. Trpí jí 3,5 milionu Američanů. Řadě z nich hrozí těžká forma vysokého tlaku, selhání ledvin a v tom lepším případě „jen“ dialýza.

O angioplastice většinou slýcháváme ve spojení se srdcem, kdy nám rozšíření ucpaných koronárních tepen snižuje hrozbu infarktu. Použití této metody je ale mnohem širší. Používá se k opravě žil pacientů s bércovými vředy až po rozšíření průsvitu cév zásobujících nedokrvený mozek. Stále častěji se angioplastika provádí také u pacientů se zúženými přívodními tepnami ledvin. Právě zde narazili vědci na problém, který celou věc komplikuje.

Matthew Edwards

Toto je první vyhodnocení provedené u lidí, které ukazuje na rizikovost angioplastiky. Problémem jsou zbytky usazenin, které se při tomto zákroku nechtěně uvolní do krevního řečiště. V případě angioplastiky tepen ledvin jde o množství, které ohrožuje funkci ledvin.  Uvedenému problému se nyní věnuje Journal for Vascular Surgery.

Matthew Edwards, hlavní autor publikované práce, upozorňuje na celou řadu poznatků, které ovlivňují rizikovost těchto zákroků. Je přesvědčen, že i když jeho poznatky vycházejí z případů angioplastik na ledvinách, mají obecnou platnost. Ale i kdyby v tom pravdu neměl a zlepšení se mělo týkat jen případů s ledvinami, jde o poznatek, který se v USA týká 3,5 milionu osob. Tolik Američanů má totiž u ledvin zúžené tepny a zhoršené funkce jejich „čističek“ krve jim nastartují růst krevního tlaku a někdy i  selhání ledvin s následnou dialýzou. On by ale i ten vysoký krevní tlak úplně stačil. Sám o sobě už totiž znamená větší riziko vzniku srdečního infarktu a mozkové mrtvice.
 

 

Angioplastika. V místě zůžení se céva rozšíří tím, že se do ní vloží kovová výztuž - stent.

Jedno z  prvních Edwardsových doporučení se týká obyčejného aspirinu. Kritizuje upouštění od podávání léků proti srážlivosti před vlastním zákrokem angioplastiky. Tvrdí, že to je chyba, která vede k horším výsledkům při těchto zákrocích. Edwards se věnuje i dalším detailům, jako je správná velikost stentu (pružinky, která roztáhne cévu v místě zúžení). My se ale zaměříme na to hlavní. Na průšvih s uvolněnými usazeninami.  

Angioplastika je zákrok, který napravuje zúžení cévy. Ucpané místo se rozšíří „balónkem“ a následně se do postiženého místa vloží stent. Stent je pružná výztuha, která se roztáhne do tvaru trubičky a nedovolí cévě, aby znovu splaskla. V USA ročně tento zákrok podstoupí 40 000 až 80 000 pacientů.

Tady by mohl článek optimisticky končit, kdyby se nepřišlo na to, že angioplastiky mají jednu nectnost. Při samotném zákroku se do krevního řečiště uvolňuje plno žmolků a krevních sraženin. Jde o tukové usazeniny, které zúžené místo mají na svědomí. Nejhorší ale je, že nejde jen o usazeniny z onoho kritického místa. Při zavádění stentu se usazené žmolky odrolují po celé délce cévy, kudy je katétr do místa zákroku zaváděn. Výsledkem je uvolnění značného množství potenciálně rizikových cucků.
 

Vědci se rozhodli zákrok vylepšit a metodu ověřovali u 28 pacientů. Při provádění angioplastiky u nich použili ochranné zařízení, které dočasně přerušilo tok krve mezi místem, kde angioplastiku prováděli, a ledvinou. Po výkonu, kdy ještě nebyla odstraněna ucpávka směrem k ledvině, vědci pečlivě cévu propláchli, aby v ní žádné žmolky nezůstaly. Ukázalo se, že v průměru se při těchto zákrocích uvolňuje okolo dvou tisíc kousků, z nichž mnohé jsou dostatečně velké na to, aby následně v ledvině ucpaly jiné cévy.

Zvětšit obrázek

Aterosklerotické pláty vedou k tomu, že funkční tkáně ubývá, postižené ledviny se zmenšují. (Kredit: Vladimír Pořízka, IKEM)

Pro tyto plovoucí špunty přitom platí, že čím víc se jich uvolní, tím hůř ledvina dopadne. Špatná funkce ledviny po takovém zákroku již byla pozorována i před těmito pokusy. Při těchto pokusech už vědci „chytili“ viníka přímo při činu a doložili černé na bílém, že pacienti s mnoha žmolky jsou ztrátou funkce ledviny ohroženi nejvíc. To není pro pacienty podstupující angioplastiku dobré zjištění, protože se ukazuje, že i samotný zákrok s sebou nese riziko případného zhoršení výkonu ledvin, což zase jde ruku v ruce s rizikem infarktu a smrti.
Nabízelo se jasné řešení – bezpečně ucpat tepnu po celou dobu provádění zákroku, aby se do krevního řečiště nemohl dostat ani jeden odloupnutý kousíček krevních usazenin. Aby všechno bylo “sichr“ prováděli vědci ještě před obnovením proudu krve výplach toho úseku cévy, kterého se zákrok týkal. Tady by naše povídání mohlo šťastně končit s doporučením pro vás čtenáře, které takový zákrok čeká, abyste si vybrali pracoviště, které takový postup nabízí.
Ale jak se říká – „kdyby byly...“.

Zvětšit obrázek

Angiogram renální arterie před výkonem a po výkonu.

Edwardsův tým se v celé záležitosti šťoural dál. Bůh ví proč, u pacientů, kteří byli operováni za všech těchto maximálně zlepšených podmínek, včetně zmíněného výplachu cév, ještě spočítali počty žmolků v odpadu z vypláchnutých cév. Všimli si toho, že pacientům, kterým z cév vypláchli žmolků nejvíc, patřili k těm, kterým se po výkonech také nejvíce zhoršily ledviny. Čím to je, se neví. Vědci si na to vytvořili pracovní hypotézu. Domnívají se, že zřejmě neumíme udělat blokádu tepny šetrně a že u lidí, kterým se tukové pláty snadno uvolňují, lze cévu snadno traumatizovat. Stávající způsoby uzavření tepny, o nichž jsme si mysleli, že jsou šetrné a bezpečné, takové ve skutečnosti nejsou. K tomu, aby se z vnitřní stěny artérie uvolnilo dostatek bince k ucpání dalších cév, stačí zřejmě hodně málo. Vědci se tak rázem ocitli zase prakticky na samém začátku problému. Jedinou potěšující okolností na tom všem je, že stejný tým, který je zřejmě v této oblasti nejdál, dostal od amerického Národního ústavu zdraví další prostředky na výzkum. A že v současné době už rozjíždí nové klinické zkoušky, které už snad dají odpověď na to, jak angioplastiku provádět co nejšetrněji, aby se při ní nenadělalo víc škody než užitku.

 
Pramen: Wake Forest University Baptist Medical Center, USA.