Zvětšit obrázek

Na úvod krátka rekapitulácia základných faktov: Cholesterol je zložitá organická zlúčenina, ktorú (nielen) ľudské telo nevyhnutne potrebuje pre život. Je tak dôležitá, že si ju dokáže vyrobiť v dostatočnom množstve z mnohých zložiek bežnej stravy. A nezabránia tomu nijaké bezcholesterolové ani nízkocholesterolové potraviny. Zlú povesť si cholesterol získal tým, že sa môže v nadmernom množstve ukladať v stene tepien, čo vedie k ateroskleróze (spojenej s ich zúžením až uzatvorením), ktorá spôsobuje závažné srdcové a cievne ochorenia. Tie sa v hlavnej miere podieľajú na nečakaných a predčasných úmrtiach v našom civilizovanom, prejedenom, pretučnenom, prefajčenom, vystresovanom svete. Pripomínam, že cholesterol je jednou z viacerých príčin, vôbec nie ani jedinou, ani hlavnou.

Medzi dôležité detaily, ktoré sa spravidla neuvádzajú, patrí skutočnosť, že normálne hladiny cholesterolu nijako nezaručujú, že sa človek vyhne ateroskleróze a jej následkom: napríklad asi polovica pacientov so srdcovým infarktom má hladiny cholesterolu v norme. Ide tu len o zníženie pravdepodobnosti ochorenia, a to je podstatne vyššie u pacientov v ohrození (obéznych, s vysokým krvným tlakom, s cukrovkou, fajčiarov), ale nepatrné u ľudí zdravých, bez rizikových faktorov, alebo s malým počtom rizikových faktorov (športujúci fajčiar bez nadváhy je menej ohrozený, ako tučný nefajčiar, vyvaľujúci sa na pohovke pred televízorom - čím samozrejme nenavádzam na fajčenie!). Podobne, zvýšené hladiny cholesterolu automaticky neznamenajú nevyhnutnosť aterosklerózy a predčasného úmrtia či vážneho ochorenia na podklade aterosklerózy.

Zvětšit obrázek

Predstava aterogenity častíc LDL cholesterolu: hladina sérového LDL cholesterolu 130 mg/dl (okolo 4 mmol/l) je rovnaká, ale menší počet veľkých častíc nízkodensitného lipoproteínu (vľavo) predstavuje menšie riziko, ako väčší počet malých častíc (vpravo). Malé častice ľahšie vstupujú do steny tepny a sú ľahšie oxidovateľné, ako veľké častice. (Upravené podľa: Yehia T Kishk: Cardiovascular Risk Updates. LDL Particle vs.ApoA/ApoB, prednáška)

Čím to je? Príčin je viacero - od genetickej výbavy, cez životný štýl (je zistené, že zamestnanci s množstvom nadčasov umierajú mladší), zmienené pridružené ochorenia až k jednej, na ktorú (a naväzujúce skutočnosti) tu chcem upozorniť.

Cholesterol  - nie sám osebe, ale ako súčasť lipoproteínových častíc preniká do cievnej steny, kde sa usadzuje, spôsobuje jej zápal a poškodenie - aterosklerózu dôležitých i menej dôležitých tepien. Lipoproteínov je mnoho druhov, najviac škodia lipoproteíny s nízkou densitou (LDL), ktorých súčasťou je "zlý" cholesterol, a naopak lipoproteíny s vysokou densitou (HDL), ktorých súčasťou je "dobrý" cholesterol, majú istý ochranný účinok (starajú sa o spätný transport cholesterolu z cievnej steny). Toto rozdelenie nie je úplné, chýba dôležitý detail, o ktorom vie určite len málokto, a som si istý, že len málo lekárov: Veľkosť častíc lipoproteínov je u rôznych ľudí rôzna. A čo je dôležité - ich škodlivosť závisí nie na celkovej mase, ale na celkovom povrchu, ktorým sa môžu stýkať s cievnou stenou. Veľa malých častíc spôsobí väčšiu škodu, ako niekoľko veľkých, pritom ich hmotnosť (a aj hmotnostná koncentrácia  v krvi) môže byť rovnaká - obrázok vpravo.

Vyplýva z toho desaťročia známa skutočnosť, že samotná hladina celkového cholesterolu je len veľmi približným ukazovateľom rizika aterosklerózy. Istým, ale nie zásadným pokrokom je stanovovanie cholesterolu v rôznych frakciách lipoproteínov (napr. zmienený LDL a HDL). Viac, ako zistiť koncentráciu, by pomohlo spočítať častice lipoproteínov. A to je už viac ako desať rokov možné. Fígeľ spočíva v stanovení koncentrácie apolipoproteínu B. Naprostá väčšina aterogénnych (= aterosklerózu spôsobujúcich) lipoproteinových častíc bez ohľadu na veľkosť obsahuje jeho jednu kópiu - takže spočítame apolipoproteín B a máme počet častíc, teda vieme stanoviť riziko aterosklerózy oveľa lepšie, ako stanovením koncentrácií cholesterolu alebo jeho frakcii. Ba čo viac, vieme stanoviť aj hladinu apolipoproteínu A1, ktorý nám ukazuje množstvo ochranných častíc vysokodensitného (HDL) cholesterolu.

Takže tu máme vyšetrenie, pomocou ktorého môžeme oveľa presnejšie stanoviť riziko aterosklerózy. Potom môžeme vyhľadať aj pacientov s normálnou hladinou cholesterolu, ktorí sú ohrození vďaka veľkému počtu malých častíc lipoproteínov, a preventívne ich liečiť.

Rovnako môžeme odlíšiť pacientov, ktorí síce majú vysoké hladiny cholesterolu, ale nie sú ohrození. Potom ich nemusíme liečiť.

Preboha, NEMUSÍME LIEČIŤ?

Viete si predstaviť, koľko ľudí príde o prácu? Koľko firiem o zisk? Pravda, testy na apolipoproteíny sú podstatne drahšie, ako na testovanie hladiny cholesterolu. Lenže lieky na zníženie hladiny cholesterolu sú dosť drahé. Okrem toho sú to už väčšinou takzvané voľné molekuly - smie ich vyrábať každá farmaceutická firma. Čím viac "chorých", tým viac liekov sa predá, tým .... treba pokračovať? A ešte: sú to lieky na celý zvyšok života, nie antibiotiká, ktoré sa užívajú týždeň - dva.

Prekvapuje potom niekoho, že všade nájdete len články o škodlivosti cholesterolu? Že na každej výskumnej práci, ktorá sa zaoberá rizikovosťou cholesterolu a prospešnosťou liekov (väčšinou zo skupiny statínov), sa priamo, či cez zainteresovaných odborníkov podieľa výrobca liekov? Že v každej čakárni u lekára sa nejaký plagát pýta: Aký máte cholesterol?

Pritom veľká a uznávaná štúdia INTERHEART už z roku 2004 sa opiera práve o práve o ApoB/ApoA1. Ale odporúčania ESC a EAS (Európska kardiologická spoločnosť a Európska spoločnosť pre aterosklerózu) pre liečbu porúch metabolizmu lipidov (z r. 2011) sa síce o tomto parametri zmieňujú (priaznivo), ale všetko ďalej sa točí okolo hladiny lipoproteínov. Pri pozornom čítaní tohto 50-stránkového dokumentu (v angličtine) zistíte, že význam preventívneho užívania liekov pre osoby s nízkym rizikom nie je dobre podložený a ich odporúčania stoja na menej hodnotných štúdiach či len "konsenze odborníkov" (úroveň dôkazu B, C). Hoci sú lekárom v praxi na otvorene či skryto sponzorovaných školeniach podsúvané ako jednoznačne prospešné, v skutočnosti ide u nízkorizikových osôb väčšinou o opatrenie v skupine odporúčaní II, teda "na zváženie" podľa okolností u jednotlivého pacienta. Pripomínam, že tu nespochybňujem dobre dokumentovaný význam liečby u pacientov vysoko rizikových a s jednoznačným srdcovocievnym ochorením, ale podávanie liekov zdravým osobám.

Zvětšit obrázek

Kredit: MANDOR

Odborníci, ktorí sa na celej tejto kampani nepodieľajú, sú v menšine. Nikto ich výskum nepodporuje, nikto im neorganizuje kongresy o význame cholesterolu pre ľudský organizmus. Práve oni však zo záplavy údajov vypátrali aj takú zaujímavosť, že zníženie hladiny cholesterolu síce zníži úmrtnosť na srdcovocievne choroby, ale nie celkovú úmrtnosť (teda nezomriete napríklad na infarkt, alebo mŕtvicu, ale s rovnakou pravdepodobnosťou na niečo iné...). Lieky, znižujúce hladinu cholesterolu, hlavne zmienené statíny, sú síce pomerne veľmi bezpečné, no vzhľadom na to, v akom množstve a niekedy nekontrolovane sa užívajú, počet pacientov s nežiadúcimi účinkami, ojedinele aj s následkom smrti, nie je zanedbateľný.

Vyše 10 rokov je k dispozícii možnosť oveľa presnejšie určiť riziko aterosklerózy biochemickým vyšetrením. A nielen to. Jednoduchým a bezbolestným ultrazvukovým vyšetrením krčných tepien je možné zistiť prítomnosť aterosklerózy v priebehu pár minút (a  existujú aj ďalšie, lenže zložitejšie metódy). Prečo sa tieto možnosti plne nevyužívajú, prečo sa (najmenej) desaťmilióny ľudí kŕmia tabletkami, ktoré nepotrebujú (a prípadne znášajú ďalšie obmedzenia), zatiaľ čo pohyb, nefajčenie alebo neprejedanie našťastie nikomu neškodia, nie sú na predpis a netreba ich kupovať? Na to už si môže odpovedať každý sám.

Zdroje:

Rodney G. Bowden, Stuart Hebert, Ronald Wilson, Mindy Gentile, Beth A. Lanning: A Cholesterol Primer for Health Profesionals. Californian Journal of Health Promotion 2006, Vol 4, Issue 1, 12-21

INTERHEART Study - napr. http://www.theheart.org/article/155691.do  alebo http://www.medscape.com/viewarticle/489738

Európska kardiologická spoločnosť - zoznam odporúčaní

Harlan M. Krumholz, MD; Teresa E. Seeman, PhD; Susan S. Merrill, PhD; Carlos F. Mendes de Leon, PhD;  Viola Vaccarino, MD; David I. Silverman, MD; Reiko Tsukahara, MD; Adrian M. Ostfeld, MD; Lisa F. Berkman, PhD: Lack of Association Between Cholesterol and Coronary Heart Disease Mortality and Morbidity and All-Cause Mortality in Persons Older Than 70 Years. JAMA. 1994;272(17):1335-1340.

Stephen B. Hulley, M.D., MPH, Judith M.B. Walsh, M.D., MPH, Thomas B. Newman, M.D., MPH: Health policy on blood cholesterol. Time to change directions. Circulation, 1992, 86: 1026-1029 (Editorial)

- prípadne aj (čo je možno opačný extrém):
The International Network of Cholesterol Skeptics - http://www.thincs.org/