Delírium starých ľudí v nemocnici: málo známa, ale závažná komplikácia  
Polovica nákladov na akútnu zdravotnícku starostlivosť v USA je použitá na liečbu ľudí nad 65 rokov. Z týchto ľudí asi polovica prekoná v nemocnici epizódu zmätenosti - delíria, ako komplikáciu, ktorá priamo nesúvisí s ochorením, pre ktoré boli prijatí na lôžkové oddelenie. Náklady na liečbu takýchto príhod sa odhadujú v USA na 164 miliárd dolárov ročne. Utrpenie pacientov vyčíslované nebolo.


O čo sa vlastne jedná?
Starší ľudia, a nemusia to byť len pacienti s demenciou, sa pomerne často nedokážu zorientovať v cudzom prostredí, do ktorého sa náhle dostali. Zo straty orientácie sa niekedy rýchlo rozvinie stav, v anglosaskej odbornej literatúre označovaný slovom delírium; v českom a slovenskom jazykovom prostredí, kde sa delírium skôr viaže na poruchu následkom poškodenia mozgu alkoholom a ťažký abstinenčný syndróm - delírium tremens, je asi používanejší, aj keď nie celkom výstižný výraz dezorientácia.



Auguste Deter, padesátiletá žena v roce 1902. První případ osoby u níž Alois Alzheimer tuto chorobu popsal. Později nemoc podle objevitele dostala své jméno. (Volné dílo, Wikipedia)
Auguste Deter - padesátiletá žena, foto z r. 1902.

První případ osoby u níž lékař Alois Alzheimer tuto chorobu popsal.
Později nemoc podle svého objevitele dostala jméno.
(Volné dílo, Wikipedia)

Čo sa vlastne deje?
Rozpoviem taký fiktívny príbeh, bohužiaľ, v rôznych obmenách dosť častý.Začína sa to nenápadne - starý pacient, upútaný na lôžko, najskôr kladie personálu čudné, zbytočné otázky. Ale majú svoj dôvod: on totiž nevie, kde sa ocitol a čo sa s ním vlastne deje. Pravda, ráno sa mu horšie dýchalo, ale to už prešlo. Je si vedomý, že pamäť mu zle slúži, hanbí sa za to a tak najskôr skúša získať informácie nenápadnými otázkami. Alebo aj vie, kde je, ale má starosti, kam sa podeli jeho šaty, osobné veci, príbuzní. Otázky sú pre personál dosť od veci a otravné: kde mám šaty, kde mám topánky, kde sú moje okuliare, kde je a kedy príde Hanka, Janka, Peter (dosaďte si akékoľvek meno blízkej osoby). Personál je zaneprázdnený a na hlúpe otázky nemá čas: šaty sú v šatni, okuliare ste si asi nedoniesli, kto je Hanka, Janka, Peter nevieme a nemáme čas to zisťovať. Alebo: však tu boli popoludní, na návšteve. Áno? (bolo to naozaj dnes? - veď si to nepamätám - neklamú ma?) Ďalej: chcem ísť na záchod - netreba, máte katéter (a to je čo?). Urobte potrebu do plienky, my vám ju potom vymeníme (preboha, taká hanba, prečo? - ale pre personál je to jednoduchšie, ako absolvovať s pacientom pomalú cestu na záchod a naspäť). Príde večer, zhasne svetlo, v izbe nikto, alebo len cudzí ľudia. Chce sa napiť, tlačí ho cudzia posteľ, potrebuje sa posadiť. Nikoho nepozná, nemá koho požiadať o pomoc. CHCEM ÍSŤ DOMOV! Hanka (Janka, Peter, iný blízki), vezmite ma odtiaľto!

 

Je to až potiaľto pochopiteľné?
Myslím, že áno. Personál je zaneprázdnený, nič si nevšimol, alebo situáciu nevníma ako hrozbu dezorientácie a delíria. Starec zabudol, ako sa dá privolať sestra, potme nenachádza zvonec. Kričí. Čo ten dedo chce, ruší všetkých ostatných. Je noc, tak spite. Dvere za sestrou sa zatvoria, svetlo zhasne. Lenže lôžko tlačí, plienka s močom štípe. Starec sa horko-ťažko pozviecha z postele. Mieri na chodbu - dvere si ešte pamätá. Nevedomky niekedy za sebou vlečie infúznu súpravu alebo vrecko s močom na konci katétra. Cestou sa mu možno zakrúti hlava a spadne. Nemusí sa ešte vážne zraniť, ale krváca z odrenín. Personál niekedy pribehne hneď, inokedy ho nájde po chvíli. Čo ten vystrája? Odpracú ho do postele. Niekedy okamžite, inokedy až po ďalšom pokuse dostane injekciu lieku s upokojujúcim účinkom. Niekedy rovno tiapridal alebo haloperidol, antipsychotikum. Z neho je ešte viac osprostený, ešte viac uteká a padá. Dostane ďalšie a ďalšie. Príde deň, účinok sa nakumuloval, starec konečne spí (príliš dlho a príliš hlboko, to sme zas nechceli...), neje, nepije, organizmus sa dehydratuje. Takto začínajú komplikácie, často vedúce k smrti. A nie sú to komplikácie choroby, pre ktorú ostal v nemocnici.

 

Hororový príbeh?
Podľa článku v aprílovom čísle JAMA Internal Medicine ho v menšej alebo väčšej miere prežíva asi polovica pacientov nad 65 rokov, ktorí sa ocitnú v nemocnici (podľa vlastných skúseností verím, že často ide len o niekoľkohodinovú dezorientáciu v noci, ale tie dlhodobé a hlboké naozaj stoja za to). Cena za ošetrenie takýchto náhlych psychických porúch bola vyčíslená na 164 miliárd dolárov ročne. Náklady na ich dôsledky, ako sú napríklad zranenia,   v tom nie sú zahrnuté. Ide teda o obrovský a nákladný zdravotný problém, o ktorom sa až tak veľmi nepíše - sami pacienti naň nedokážu upozorniť, príbuzným buď nie vysvetlený, alebo ho ani nechápu. Však doma bol pacient úplne normálny!



Príčiny náhlej dezorientácie a delíria sú rôzne, väčšinou neovplyvniteľné. Patria k nim poruchy zmyslového vnímania, obmedzenie pohyblivosti (pacienti bývajú pre nedostatok personálu pripútaní k lôžku z obavy, aby nespadli a nezranili sa, alebo kvôli infúziam a katétrom), náhle alebo chronické duševné a neurologické ochorenia, napríklad mozgová porážka alebo demencia, obmedzenia kvôli pobytu na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo pooperačnej izbe, nemožnosť kvalitného spánku v dôsledku ošetrovania pacienta samého alebo spolupacientov, ďalej  komplikujúce ochorenia - infekcie, odvodnenie, anémia, zlyhávanie pečene alebo obličiek... Len niektoré príčiny sú ovplyvniteľné. Paradoxne, patrí k nim medikácia mnohými psychofarmakami. Môžu to byť pacientom trvalo užívané benzodiazepíny, medziiným aj niektoré tabletky na spanie, ktorých náhle vysadenie môže spôsobiť podobný abstinenčný syndróm s delíriom, ako známe vysadenie alkoholu alebo drogy. Ale dezorientáciu a delírium môžu prehĺbiť aj lieky, ktoré sa bežne takýmto pacientom podávajú buď ako súčasť liečby ich základného ochorenia - anestetiká, sedatíva, spasmolytiká, kortikoidy, antiparkinsoniká), alebo psychofarmaká v snahe potlačiť prejavy dezorientácie. 

...rodině to chvilku trvalo, než si uvědomila, že se jedná o jiný druh zapomínání. Ve skutečnosti to byl první signál nastupující demence,...   (Z anglického originálu Take care, son – Tony Husband)

...rodině to chvilku trvalo, než si uvědomila, že se jedná o jiný druh zapomínání. Ve skutečnosti to byl první signál nastupující demence,...

Z anglického originálu: Take care, son – Tony Husband

Rozsiahle (a drahé) vyšetrovanie, vrátane zobrazovania mozgu pomocou CT alebo MRI väčšinou nevedie k nijakému nečakanému objavu a často slúži skôr ako právna poistka, aby sa náhodou neprehliadol nejaký (možno aj starší) úraz hlavy. Zlé je, že dezorientácia a delírium často nie je len dočasnou záležitosťou - hlavne v prípadoch, kedy k nemu došlo v teréne nejakého predchádzajúceho poškodenia centrálneho nervového systému, s ktorým ale dovtedy pacient ešte dokázal byť sebestačný. Potom však ostáva trvalo odkázaný na opateru iných, nezriedka nakoniec aj umiera, trvalo pripútaný na lôžko.

 

Ako najúčinnejšie preventívne a liečebné opatrenia sa nakoniec ukázali tie najjednoduchšie. Podľa rôznych údajov dokážu zabrániť až tretine alebo možno polovici epizód dezorientácie a delíria. Vlastne sú to veci, ktoré patria k všeobecnej kvalitnej nemocničnej starostlivosti o pacienta. Dôležité je s chorým hovoriť, udržať jeho orientáciu v cudzom prostredí a uspokojiť jeho elementárne potreby: mal by vedieť, čo sa s ním stalo a čo sa bude ďalej diať (aj keď mu to treba vysvetľovať opakovane). Užitočné sú časté návštevy blízkych osôb a je prospešné, ak sa príliš nemení ošetrujúci personál. Treba dbať na dostatočný prísun tekutín a jedla. Chorému treba umožniť pohyb, aj keď to ide pomaly a je to náročné na trpezlivosť personálu. Hlavne sa treba vyhnúť jeho pripútavaniu k lôžku. Potrebný je aj dostatok neprerušovaného spánku. Môžu pomôcť aj niektoré známe a dobre dostupné lieky, ako je haloperidol, ale medikáciu psychofarmakami je treba dobre zvážiť a nepredávkovať. Treba sa vyhnúť všetkým liekom, ktoré môžu dezorientáciu pacienta zhoršiť.

 

Aby tieto opatrenia fungovali, personál musí byť dostatočne početný a vyškolený v rozpoznávaní príznakov nastupujúcej dezorientácie a v jej predchádzaní. Motivácia je dôležitá - zamestnanci majú vedieť, že tu nejde len o povinné úsmevy a zdvorilostné frázy, ale že pomáhajú pacientom v návrate do hodnotného života. K tomu ich má viesť a školiť manažment, ten však sám často nemá potrebné znalosti a potrebu takéhoto školenia odbije s tým, že personál sa o pacientov stará dobre a súčasné postupy netreba meniť - tak je to uvedené v zámorskej odbornej literatúre a viditeľne sa tento poznatok vzťahuje aj na strednú Európu. 

 

Príbuzní môžu pomôcť viac, ako tušia - prítomnosť blízkej osoby je dôležitá, ale aj ak si blízki nájdu čas, nie každá nemocnica im dlhodobý pobyt pri pacientovi umožňuje (čiastočne aj z objektívnych dôvodov - pri stavbe našich socialistických nemocníc sa s dlhšími návštevami zrejme nepočítalo, na tom nič nezmení ani charta práv pacienta). Ošetrovanie v domácnosti môže pomôcť, ale môže byť aj nad sily a možnosti rodinných príslušníkov.
Popísaný problém sa nepochybne týka aj našich krajín. Nie je vždy riešiteľný, ale ako vidieť, bol už nájdený aj dosť jednoduchý a nie veľmi nákladný postup, ako ho zmierniť. V nemocniciach by sa v budúcnosti nemuselo vyskytovať toľko zmätených, zúbožených pacientov, ktorí už nespoznávajú ani svojich najbližších. Záleží však na tom, nakoľko sa  nové poznatky  premietnu do každodennej praxe.






Adrasteia - Bohyně osudu (

 

 

 

Poznámka redakce:

 

V pondělí (dne 4. května) bude probíhat první část převodu stránek www.osel do nového systému, také s uživatelsky logičtější diskusí.

Na stránce se mohou vyskytnout problémy. V průběhu dne je budeme řešit. Děkujeme za pochopeni.


Adrasteia - Bohyně osudu
("Ta, před níž není úniku")

Datum: 03.05.2015
Tisk článku

Demence - Pidrman Vladimír
Knihy.ABZ.cz
 
 
cena původní: 254 Kč
cena: 215 Kč
Demence
Pidrman Vladimír

Diskuze:

živý

Mojmir Kosco,2015-05-07 07:54:13

musí zemřít .Problémem je kdy a jak. Nejsem odborník na péči o staré ,ale zažil jsem v rodině období kdy dnešní lékařská věda ve snaze udržet člověka na živu vlastně plynule přešla k určité formě mučení .Nejenom že se jedná o velice drahou záležitost ale i o vysoce psychickou zátěž nejenom pro umírajícího ( budu věřit ,že bez bolesti),který je neustále někam přemisťován opuštěn na dlouhých nemocničních chodbách zase někam převážen ale i pro rodinu kdy je podporována možnost zlepšení i když to jde vytrvale s kopce. Pojmy jako na právo na klidnou smrt , právo rozhodovat o svém životě a právo na odbornou pomoc při umírání by neměli být zahozeny pouze s hlediska lékařství mi víme líp co chce těžce nemocný člověk...

Odpovědět

Nic nového pod sluncem

Petr Sanov,2015-05-04 16:00:30

protože jde o známou problematiku, dost podstatným spouštěčem zmatenosti (tak se tomu u nás říká - delirium je trochu o něčem jiném) starých lidí v nemocnici je nedostatek tekutin, pak změna prostředí, zátěž plynoucí z výkonů atd. Hodně se řešilo v 80tých letech hlavně zásluhou prof. MUDr Pacovnského a doc. MUDr Neuwirtha kteří se snažili o zkvalitnění hlavně ošetřovatelské péče a jejichž zásluhou se tato problematika stala nedílnou součástí vyuky zdravotních sester. Vše ale naráželo na nedostatek středního personálu a posledních dvacet let se stav spíše zhoršuje - prostě to není lukrativní a na mravenčí práci sester se nedá vydělávat. Dá se říct že za třicet let se stále nepodařilo prosadit kvalitní ošetřovatelskou péči, jediné co se změnilo je neskutečný nárůst administrativy kdy je podstatné co se vykáže a ne co se udělá.

Odpovědět


Re: Nic nového pod sluncem

Petr Sanov,2015-05-04 16:03:03

Omlouvám se za překlep - správně má být: prof. MUDr Pacovského...

Odpovědět

Zdravím

Jan Kopca,2015-05-04 15:08:31

Tento problém je mi důvěrně známý.. Ostatně jak ho chcete řešit, když na internách leží přibližně 80 až 90% nemocných nad 65 let. A každý druhý je minimálně jednou za dobu hospitalizace zmatený.. Článek to popisuje docela dobře. Zmatenost znamená, noční vyřvávání, hulákání, přelézání zábran u postele, vytrhávání si kanyl a cévek, pokálení se na zem, do postele i do postele jiných nemocných, časté je i schovávání výkalu například do nočního stolku, pod polštář a podobně. Může se vyskytnout i pojídání stolice. Velice časté jsou pády a následné poranění.

Odpovědět

Gratuluju!

Jan Kment,2015-05-04 00:14:08

Nobelovku vám za to nejspíš nedají, ale je to chvályhodný krok od chladné medicíny ke skutečné péči o skutečného člověka!!! Jen tak dál!

Odpovědět

Ano,

Ivan Čech,2015-05-03 23:49:06

o tomto se moc nepíše. Ve skutečnosti to může mnohdy být ještě dramatičtější. V péči o starého člověko jsem nedávno zažil i to, že ošetřující lékař řekl, že pokud se budou opakovat potíže se srdcem, tak s tím nebudeme nic dělat. Takže jinými slovy... Domyslete si. Nebo možno nahradit, nevyplatí se nám..., už mu zbývá málo života...

Odpovědět


Re: Ano,

Josef Šoltes,2015-05-04 20:52:11

Zas je nutné uvažovat ekonomicky. Pokud člověk nemá před sebou vidinu rozumného života i s danou operací, pak nemá smysl ji provádět. Navíc byste provedl operaci a pacient by pravděpodobně záhy zemřel. Všichni lékaři musí podobné úvahy řešit. Zdravotnictví není bezedné.

Odpovědět




Pro přispívání do diskuze musíte být přihlášeni




















Tento web používá k poskytování služeb, personalizaci reklam a analýze návštěvnosti soubory cookie. Používáním tohoto webu s tím souhlasíte. Další informace