Analgetiká a srdcovocievne choroby: príbeh nekonečný aj poučný  
Niektoré srdcovocievne ochorenia (alebo zákroky, s nimi spojené) veľmi bolia a pacienti potrebujú lieky proti bolesti. S tými to však nie je celkom jednoduché. Ak sa chceme svedomite vyhnúť poškodeniu pacienta, rozhodnutie o voľbe lieku je zložitejšie, ako u ináč zdravých ľudí s nejakými bežnými bolesťami.

Nesteroidné protizápalové lieky (nonsteroidal anti-inflammatory drugs - NSAIDs) sú súčasne najpoužívanejšie lieky proti bolesti na celom svete. Účinkujú prostredníctvom blokády enzýmu cyklooxygenázy (COX), ktorá sa vyskytuje ako dva izoenzýmy: COX-1 sa tvorí v tkanivách neustále, zatiaľ čo COX-2 len pri zápale. Nakoľko blokáda COX-1 spôsobovala aj nepríjemné nežiadúce účinky, ako napríklad sklon k tvorbe vredov a krvácaniu v tráviacom trakte, zavedenie liekov, ktoré selektívne blokujú len COX-2 sa zdalo výborným riešením.

 

Na počiatku infarktu je vznik krvnej zrazeniny - trombóza koronárnej tepny.
Na počiatku infarktu je vznik krvnej zrazeniny - trombóza koronárnej tepny.


Nanešťastie, v organizme (a nielen ľudskom) je skoro všetko zložitejšie, ako vypadá na prvý pohľad. Všade fungujú nejaké spätné väzby a alternatívne signálne a metabolické cesty, pomocou ktorých si organizmus dokáže vynútiť to, čo považuje za vhodné. Vo veľkej väčšine je to dobré, lebo takto dokáže obísť či nahradiť zle fungujúce fyziologické procesy. Ale vo vzťahu k liečbe to už tak dobré nemusí byť, pretože tvrdohlavé telo takýmto spôsobom môže vzdorovať aj dobre mienenej a potrebnej liečbe. (A niekedy sa takto môže ubrániť aj nevhodnej, škodlivej liečbe, ale to je už o inom...)

 


O tom, že v ľudskom organizme to ani zďaleka nefunguje tak, že ak vypneme vypínač A, zastaví sa proces B, mohli sa už vedátori a lekári presvedčiť najmenej tisíckrát. Za všetky ostatné, spomeňme si na dva príklady: Prvý, zákaz pojedania vajíčok, pretože obsahujú veľa "škodlivého" cholesterolu. Zbytočne, pretože cholesterol je tak dôležitý pre organizmus, že ak ho nedostane hotový, dokáže si ho vyrobiť v dostatočnom, aj nadbytočnom množstve z mnohých iných, všadeprítomných surovín. (Rehabilitácia vajíčok prišla po desiatkách rokov, počas ktorých ich stámilióny ľudí zbytočne vylúčili zo stravy...). Alebo, thalidomidová aféra: na prvý pohľad výborné sedatívum, tiež potláčajúce nevoľnosť a zvracanie tehotných žien, ktoré ho hojne užívali. Potom sa v dôsledku jeho nežiadúcich účinkov narodilo približne 10 000 znetvorených detí s fokoméliou (deformovanými, skrátenými končatinami) a liek bol stiahnutý z distribúcie a na veky zatratený. (Táto hrôza viedla k tomu, že sa už všeobecne venuje oveľa väčšia, niekedy až úzkostlivá pozornosť podávaniu liekov tehotným ženám) Príbeh má však aj tretie dejstvo: "káble" od vypínača nepokoja, úzkosti a zvracania vedú aj na veľmi neočakávané miesta: thalidomid sa po desaťročiach vrátil do používania vďaka svojim imunomodulačným vlastnostiam v liečbe niektorých chorôb v prípade, že nereagujú na iné, menej toxické lieky (závažné kožné a autoimunitné ochorenia).


V istom ohľade podobne dopadajú aj oslavované selektívne blokátory izoenzýmu COX-2, hoci nie sú v tom jediné. Príbehy totiž pokračujú: acetylsalicylová kyselina (známy Aspirin, Acylpyrin, Anopyrin a ešte mnoho iných preparátov) je prvý účinný liek proti bolesti a zápalu. Až oveľa neskôr sa zistilo, že "káble" od vypínača bolesti vedú aj inde: blokáda cyklooxygenázy krvných doštičiek znižuje tvorbu tromboxanu, tým znižuje ich schopnosť zhlukovať sa a štartovať vytváranie krvnej zrazeniny - trombu. Napriek tomu, že organizmus dokáže túto prekážku obísť (viď predchádzajúci text), zrážanlivosť krvi je o niečo znížená. Moderného človeka, len veľmi zriedka vystaveného vážnym zraneniam, to prakticky neohrozí, ale stačí na významné zníženie rastu trombu, ktorý zapríčiňuje srdcový infarkt (alebo mozgovú porážku; tu však účinok nie je až tak výrazný). Takže acetylsalicylová kyselina sa už asi 40 rokov používa ako lacný a účinný liek týchto ochorení. Tento účinok však nemajú ostatné selektívne ani neselektívne protizápalové lieky. Naopak, ich bezpečnosť u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami vzbudzuje isté obavy.

 

Acetylsalicylová kyselina - Aspirin má dlhú históriu...
Acetylsalicylová kyselina - Aspirin má dlhú históriu...

Po roku 2000 sa potvrdilo zvýšené riziko vzniku infarktu myokardu u dvoch preparátov zo skupiny COX-2 inhibítorov, rofecoxibu a valdecoxibu.  Mechanizmom je zrejme zvýraznenie sklonu k endoteliálnej trombóze následkom zníženia syntézy prostacyklínov. Rofecoxib bol neskôr stiahnutý z predaja a príslušný, celosvetovo rešpektovaný americký úrad (FDA) vydal v podobnom zmysle upozornenie, týkajúce sa celej tejto skupiny liekov (napr. aj valdecoxib a celecoxib). Lekárov nabádala k zváženiu pomeru prospechu a rizika z ich použitia u konkrétnych pacientov a vyhradila ich pre pacientov so zrejmým zvýšeným rizikom krvácania do tráviaceho traktu.

 


Pozornosti potom neušlo ani kardiovaskulárne riziko neselektívnych nesteroidných protizápalových liekov. Pôvodné informácie považovali bežné lieky z tejto skupiny, napr. ibuprofen a naproxen za bezpečné, ale ďalšie štúdie to nepotvrdili. Za rizikový je už dávnejšie považovaný aj iný bežne užívaný liek, diclofenac. Prebehlo potom viacero štúdii, ktoré tieto obavy potvrdili.
Získané výsledky viedli FDA k vydaniu vcelku vágneho odporúčania používať u rizikových pacientov všetky nesteroidné protizápalové lieky v najnižšom možnom dávkovaní a čo najkratšie. (Toto je často používaná formulácia; pre zodpovedného lekára by sa však mala mala týkať každej medikácie, takže je to, prísne vzaté, zbytočné upozornenie) Ako lieky proti bolesti u rizikových pacientov, najmä so srdcovým infarktom a závažnými srdcovocievnymi ochoreniami odporúča v prvom rade paracetamol, acetylsalicylovú kyselinu a tramadol, potom už len narkotické analgetiká pre krátkodobú liečbu. V ďalšej línii nasledujú málo používané neacetylované salicyláty, až potom COX-2 neselektívne protizápalové lieky (z nich napríklad u nás málo používaný naproxen; patrí sem aj ibuprofen) a selektívne COX-2 inhibítory sú na poslednom mieste.


V každom prípade, obavy z nežiadúcich kardiovaskulárnych účinkov bežných nesteroidných protizápalových liekov určite netreba zveličovať, riziko je malé a týka sa hlavne ťažko chorých pacientov alebo dlhodobého užívania. Podobne sa tieto lieky neprestali používať ani u pacientov s vysokým krvným tlakom, hoci krvný tlak trochu zvyšujú, resp. znižujú účinok antihypertenzív, liekov na zníženie krvného tlaku. Ide o to, že riziko je príliš zanedbateľné na to, aby lekári nechávali pacientov v bolestiach, alebo používali zastaralé lieky s vyšším rizikom nežiadúcich účinkov. Riziko tvorby vredov a krvácania do zažívacieho traktu je totiž napríklad u acetylsalicylovej kyseliny dosť vysoké, napriek tomu, že sa vyrába aj vo formách, ktoré ho obmedzujú (Anopyrin, Aspirin protect).
Príbeh nesteroidných protizápalových liekov, ktorý sa u istej, nezanedbateľnej skupiny pacientov nakoniec vrátil k počiatkom, konkrétne k najstaršiemu preparátu, kyseline acetylsalicylovej, nie je ojedinelý. Je len ďalším dokladom, ako je ľudský organizmus zložitý a ako je ťažké vopred zistiť, do čoho všetkého podaním nejakého lieku zasiahneme. Útechou je, že organizmus prevažnej väčšiny pacientov si s takýmito záludnosťami spravidla hravo poradí a priaznivý účinok rozumne používaného lieku preváži. Pravidlo užívať len jednoznačne potrebné lieky, v najmenšej možnej dávke a najkratší možný čas je rozumné, jednoduché a k bezpečnej liečbe dostačujúce. Dôvody, prečo sa nedodržuje a prečo veľa ľudí pojedá množstvo zbytočných tabetiek, často s obsahom, ktorý si ani nezaslúži označenie liečivo, tie sú už námetom na iné články.


Zdroj:  Medscape 19.1.2016

Autor: Matej Čiernik
Datum: 04.02.2016
Tisk článku

Hemoroidy, křečové žíly, infarkt - Janča Jiří, Zentrich Jozef A., Štangl Jiří
Knihy.ABZ.cz
 
 
cena původní: 348 Kč
cena: 327 Kč
Hemoroidy, křečové žíly, infarkt
Janča Jiří, Zentrich Jozef A., Štangl Jiří
Související články:

Dôležité spresnenie liečebného postupu po srdcovom infarkte     Autor: Matej Čiernik (19.09.2012)
Ochorenia srdca a mozgové porážky sa stali najväčším zabijakom     Autor: Matej Čiernik (06.02.2013)
Zklamání z dobrého cholesterolu     Autor: Josef Pazdera (30.01.2014)
Skryté poranenia srdca a veľkých ciev po aktivácii airbagov     Autor: Matej Čiernik (05.03.2014)
Smernice pre klinickú prax v kardiológii majú krátku trvanlivosť     Autor: Matej Čiernik (17.06.2014)
Možnosť použitia ultrazvuku v diagnostike zlyhania srdca     Autor: Matej Čiernik (01.12.2015)
Doporučované snížení příjmu soli může pacienty po infarktu zabíjet     Autor: Josef Pazdera (01.01.2016)
Funkčné alebo anatomické vyšetrenia pacientov s podozrením na koronárnu chorobu?     Autor: Matej Čiernik (18.01.2016)



Diskuze:

Presne tak.

Richard Palkovac,2016-02-05 10:03:33

Presne takyto nazor na lieky mam aj ja.

Odpovědět

Milan Krnic,2016-02-04 22:20:11

Děkuji za výborný článek.

Vědátoři :-D (překvapilo, že to používáte)

Odpovědět

Jsem za OSLA velmi rád....

Jaroslav Mrázek,2016-02-04 16:57:15

...že v Česku (stršné slovo) nechce jako na Slovensku pod pokutou překlad do jazyka příslušné země zveřejnění. Jde to, se prokousat, zatím to ještě pořád jde .... ale další generace...

Odpovědět


Re: Jsem za OSLA velmi rád....

Rastislav Rechtorik,2016-02-04 23:27:40

Ta povinnost prekladu je samozrejme hlupost, ale zas nie az taka. Bezne chodia filmy v cestine a na blog si mozem dat kludne clanok v Papiamente a nikto ani necekne. Keby to bol vecernicek, to je ine.

Odpovědět




Pro přispívání do diskuze musíte být přihlášeni