Mezinárodní klinická studie zaměřená na pomoc lidem, které postihla náhlá srdeční příhoda a jimž mají pomoci jejich vlastní buňky, se právě rozbíhá. Celkem má jít o 3000 pacientů a v tisku píší o „BAMI“ jako o největším klinickém pokusu. Název je podle začátečních písmen Bone Marrow Acute Myocardial Infarction, ale i to je vlastně jen zkrácenina mnohem oficiálnějšího: „The Effect of Intracoronary Reinfusion of Bone Marrow-derived Mononuclear Cells(BM-MNC) on All Cause Mortality in Acute Myocardial Infarction“ Na tak dlouhý projekt přiklepla EU patřičně dlouhé peníze 9,6 milionů Eur. Prostředky mezi sebe rozdělí pracoviště v Velké Británii, Belgii, Dánsku, Finsku, Francii, Německu, Itálii, Norsku, Polsku, Španělsku a co je potěšitelné, i tým brněnské fakultní nemocnice vedený MUDr. Petrem Kalou.
Podstata projektu
Konvenční léčba pacientů postižených infarktem zahrnuje aplikaci ACE inhibitorů (potlačují aktivitu enzymu angiotenzin-konvertáza), beta-blokátorů, inhibitorů aldosteronu a podávání diuretik. V tomto projektu jde o to, léčit pacienty s infarktem myokardu klasickou metodou s tou nejlepší místně dostupnou technikou a některým z nich dopřát ještě něco navíc. Jakousi samoléčbu, protože to „něco“, co se jim bude aplikovat do srdce, jsou jejich vlastní buňky. Ty se získají z kostní dřeně a následně injekcí a katetrem zavedou do věnčitých tepen. Pokud možno šetrně, co nejblíže lokalizovaného ohniska infarktu. Na všechno je ale jen pět dnů. Je tak trochu paradoxem, že to, co nazýváme bránou k duši, má ve skutečnosti zachraňovat naše zadní tělesná partie.
BAMI „Největší a nejkompletnější studie tohoto typu na světě, prověří úspěšné regerativní postupy.“ (A. Mathur). Evropská unie na ní věnuje 5,9 milionů eur.
Výběr pacientů
Pohlaví ani etnikum nehrají roli. Podmínkou je věk nad 18 let, vylučovat pacienty ale bude těhotenství, kojení, nemocné ledviny, horečka a průjmem. Rovněž ale v uplynulých třech měsících vážnější krvácivé zranění, systolický tlak nad 180 mm Hg a diastolický nad než 120 mm Hg. Vyloučeni budou i nemocní rakovinou u nichž by hrozilo zkrácení života z jiných příčin, než těch, které sleduje pokus. Jsou i další podmínky, ale je zbytečné po nich pátrat, protože pokud byste se chtěli do projektu zapojit sami, dobrovolníci se hlásit nemohou. Výběr dělá pracoviště.
Jaké jsou vyhlídky těch, co se do projektu dostanou?
Fantastické uzdravení slibované soukromými klinikami z východu, to nejspíš nebude. K jistému zlepšení infarktem servírovaných potíží, by ale dojít mělo. Nasvědčuje tomu i část „západních“ studií. Jedna z prvních se uskutečnila na pacientech universitních nemocnic ve Frankfurtu, Suhlu, Giessenu, Hamburku, Mannheimu a Zurichu. Šlo poměrně o rozsáhlou záležitost, při níž se pokusničilo na dvou stech infarktem postižených nešťastnících. Nejprve jim dávali stent, kterým jim zúženou cévu zásobující postižený okrsek rozšířili, poté polovině pacientů zkoušeli vylepšit šance na přežití ještě jejich vlastními progenitorovými buňkami. Aplikovali je klasickou metodou přes cévy zásobující srdeční sval. Závěr vyzněl kladně a autoři to doložili zlepšením funkce postižené stěny levé srdeční komory.
Ani ne o rok později, podobně optimisticky vyzněla jiná studie. Tentokrát ne-evropského kolektivu a podepsáni jsou věhlasní kardiologové nemocnic z Hong Kongu, australského Newcastle, Sydney a Bostonu v USA. O výsledcích jsme se mohli dočíst v časopisu European Heart Journal. I tentokrát se léčba buňkami z kostní dřeně ukázala být přínosem. Mimo jiné to dosvědčily i obrázky nově vytvořeného cévního zásobení v ischemií postižené tkáni myokardu.
Vyskytli se i kverulanti, kteří oběma týmům, jak tomu evropskému, vedenému Volkerem Schächingerem, tak asijsko-australsko-americkému, vytýkali, že těch několik set pacientů v prvním a pouhých 28 v druhém případě, je na nějaké doporučování metody málo. I kdyby oponenti měli pravdu, důležitým výsledkem těchto pokusů je to, že se při pokusech žádné komplikace spojené s novou metodou, nevyskytly. Ono to je i dost logické, protože důvodů, proč by pacientům jejich vlastní buňky měly škodit, moc není. Buňky z kostí totiž do postižených míst cestují spolu s krví tak jako tak.
Metaanalyzátoři
Matematickým myšlením obdaření výzkumníci se občas znovu probírají tím, co už před časem vykonali jejich manuálně zručnější kolegové. Není to činnost zavržení hodná. Pokusničení na lidech není jen tak, mnohdy se proto na různých místech udělá jen pár kousků a z nich se dalekosáhlé závěry dělat nedají. Někdy ale lze takové střípky složit, aby se pak jako v zrcadle ukázalo, jak to vlastně doopravdy je. Jedno z takových statistických kouzlení z předminulého roku na datech padesáti pramenů zahrnujících celkem 2625 pacientů rovněž vyznělo ve prospěch buněk kostní dřeně. Zlepšují postiženým výkon jejich ochablé pumpy. Ten se dá měřit pomocí ejekční frakce, veličinou vyjadřující poměr mezi tepovým objemem a objemem na konci diastoly. Normální hodnota ejekční frakce se pohybuje mezi 55 – 70 %. U pacientů ošetřených kostní dření, se mechanická výkonnost jejich komor zlepšila v průměru o 4 %. A to není málo.
Přehnaný optimismus poněkud zchladil případ německého kardiologa,profesora Bodo Strauera. Také léčil pacienty vpravováním buněk kostní dřeně do věnčitých tepen. Získal za to řadu poct a ocenění. Nejspíš si ale ředitel odboru na Fakultní nemocnici v Düsseldorfu vymýšlel až moc nestydatě a v roce 2012 na něj padlo podezření. Rok na to už universitní komise zahájila šetření jeho činnosti. Ostuda se většinou hraje do ztracena a tak si nejspíš i v tomto případě na výsledek budeme muset nejspíš ještě rok počkat. I z toho mála, co prosáklo, to pro pana profesora moc dobře nevypadá. Státní žalobce se ve věci 537 pacientů, ve věci dodržování pravidel správné klinické praxe, hodlá činit.
Přes všechny peripetie s kariéristy a řadou znehodnocených dat, většina vědců má k prospěšností aplikace kmenových buněk vztah veskrze kladný. Velkou oporou optimistům je i letošní publikace kolektivu ze Stanfordu. Paradoxně v ní Američanům o lidi a ani o srdce, nešlo. V rámci základního výzkumu myším stařenkám nejprve kosterní svaly ničili a pak jim je namnoženými kmenovými buňkami zase dávali dohromady. V parádě měli hlodavce takřka nad hrobem, protože v přepočtu na lidský věk jim už táhlo na osmdesát. Dva měsíce po transplantaci kmenových buněk se jejich poničené svaly zhojily a začaly plnit svou původní funkci. Překvapivě se myším důchodkyním nevrátila jejich "stařecká" síla odpovídající oněm osmdesáti křížkům, ale ta, kterou mívaly v době rozpuku. Potěšeni nejsou jen gerontologové ale i léčitelé zlomených srdcí. Naznačuje jim totiž, proč někteří z nich s léčbou výsledky mají a jiní ne. Na vině by mohla být kostní dřeň. Jde totiž o buněčnou směsku v níž je těch nejdůležitějších buněk – kmenových - jen asi jedno procento. Zbytek tvoří všemožné typy bílých krvinek, makrofágů, karyocytů, megakaryorytů,... V myším pokusu s tak úchvatnými výsledky, necpali do svalů buňky kostní dřeně, ale jen čistou kulturu namnožených kmenových buněk. Z pohledu novějších poznatků se tak nyní zahájená evropská studie na lidech, jeví být tak trochu anachronická, když si klade za cíl ověřovat jen to, o čem se už nyní ví, že je prospěšné. Pravdou ale také je, že v době přípravy projektu, výsledky, jako je ten ze Stanfordu, známy ještě nebyly.
BAMI studie moc šancí přinést něco nového a převratného, nemá. Nejspíš potvrdí, že buňky z kostí srdci po infarktu prospívají. V projektu podle zveřejněných materiálů jde hlavně o standardizaci metody odběru kostní dřeně, následné zacházení s izolovanými buňkami a jejich vpravování infuzí do pacienta. Laika, který začne uvažovat co by kdyby, začínají napadat různé otázky. Jestli zdravotní systém s komplikovaným systémem standardizace, je pro něj to nejlepší. Zda je potřeba věnovat miliony a několik let na standardizaci odběru kostní dřeně, když to jehlou zaváděnou do dutin v hrbolech pánevních kostí již na řadě pracovišť dobrovolným dárcům kostní dřeně běžně dělají. Je potřeba standardizovat izolaci a aplikaci buněk několik let, když na to mají na několika pracovištích postup, který se osvědčil? Je nutné tak dlouho standardizovat něco, o čem se s vysokou dávkou pravděpodobnosti ví, že to bude pomáhat? A i kdyby náhodou ne (což je vysoce nepravděpodobné), tak podle většinového názoru to přece neuškodí! To oč tu jde není nic menšího, než že ještě řadu let tu léčba kmenovými buňkami bude dostupná jen pro úzký okruh vybraných, kteří se nějakou shodou náhod dostanou do fakultní nemocnice. Nenutíme ty, kteří by léčbu chtěli podstoupit i s vědomím rizik její nestandardnosti, k něčemu, čemu se u nás říká cestování za pamětihodnostmi východu a v Americe zdravotní turistika?
Ať si jdou!
Problém možná nestojí tak, že kdo chce, ať si jede. Ale kdo chce, proč musí jezdit? Zvláště když takovou léčbu zajišťují mnohdy kliniky s vybavením na úrovni našich okresních zařízení. Možná si to neuvědomují, ale systém, opírající se o takto pojatou standardizaci léčebných postupů, vlastně není ku prospěchu ani těm, kteří mají hodně tučná konta. I když se v případě nouze nechají dovézt do Brna, stejně nebudou mít jisté, zda nespadnou jen mezi kontroly. A když zvolí cizinu, budou mít také problém. Do šancí na přežití hodně promlouvá včasnost provedení zákroku a i když se zahraniční nabídky zdravotní turistiky snaží hodně, přece jen jde o pracoviště kapku z ruky. Možná bychom se měli zamyslet nad tím, zda přílišná centralizace a snaha mít všechno pod kontrolou zase nepovede k něčemu podobnému, jako se stalo u tahanic o embryonální kmenové buňky - zda jsou či nejsou živou bytostí. Zúročilo se nám to akorát v tom, že úspory mnohých skončily na kontech asijských klinik. Tamní lékaři se tak dostali ke špičkovému vybavení, ale především získali neocenitelné praktické zkušenosti, což se jim zpětně vrací v úspěšnosti zákroků a zvýšeným zájmem o jejich služby.
Zamýšlená standardizace, ke které má v rámci projektu BAMI, alias EU-FP7 dojít, přínosem pochopitelně bude. Účast v programech je v nastoleném systému nejspíš jediná cesta, jak nějaké prostředky dostat z EU zase zpět. Projekt také doladí spoustu detailů, třeba kolik buněk kostní dřeně aplikovat. Jak nejlépe provádět infuzi, otázky použití cytostatika cyklosporinu,... Jeho největším přínosem nejspíš bude, že k léčbě pomocí kmenových buněk budou pak moci bez rizika postihu přikročit i jinde. Nyní by totiž iniciativa, byť vedena správným směrem, navzdory tomu, že by většině prospěla, se aktérům moha zle vymstít. U případů, které by nedopadly, by hrozila žaloba za nedodržení standardní léčby. Právníků chrlí náš systém poměrně dost a každý se něčím živit musí.
Čekání na verdikt
Všichni bychom měli mít na paměti, že infarkt je prevít a že přes veškeré úspěchy naší medicíny u akutního infarktu myokardu v průběhu jednoho roku až 13 % pacientů umírá, většinou na selhání levé srdeční komory, jako důsledek nedostatečné regenerace ischemií poškozeného svalu. V šesti až osmi procentech případů dochází v průběhu roku ke zhoršení stavu s potřebou další hospitalizace. Pokud z většiny literárních pramenů je léčba kmenovými buňkami bezpečná a i zahájený projekt očekává, že její efekt se projeví snížením mortality pacientů o 25 % a poklesem případů rehospitalizace o 15 %. Neděláme ze všech ostatních, kteří nejsou do projektu zapojeni, tak trochu, s prominutím, blbce? Jakoby si v jiných nemocnicích nebyli schopni nastudovat metodiku těch úspěšných pracovišť, přiučit se. Nerad to říkám, ale třeba na východě, kde díky našim tahanicím o embrya, mají s léčbou kmenovými buňkami, zkušeností mnohem více. Při nejhorším lze vyjít i z těch prací z konce minulého století, kde to nejspíš, soudě podle dosažených výsledků, už také nedělali špatně. Ostatně, co jiného bude těch jedenáct vyvolených dělat, než že budou vycházet z již publikovaných poznatků a ověřovat, zda se i jim podaří výsledky zopakovat, nebo ještě o něco vylepšit.
Není z tohoto pohledu plánovaný projekt, z něhož mají předběžné výsledky vypadnout až v květnu 2017 a ty finální ještě o rok později, tak říkajíc na dlouhé lokte?
Problém čekání na posvěcení našich vlastních buněk k léčbě na našem vlastním těle, se tak u některých z nás, vyřeší vlastně sám. Nestálo by za to, popřemýšlet nad tou spornou dobou, nazvěme ji pracovně „časem neodsouhlasených oficiálních kuchařek“, a řešit ji podepsaným lejstrem, v němž by pacient stvrdil své přání doplnit standardní léčbu aplikací vlastních kmenových buněk?
Nejspíš to ale tak jednoduše nepůjde.
|
Video z pracoviště |
Literatura
The Conversation https://medicalxpress.com/partners/the-conversation/
Therapy using stem cells, bone marrow cells, appears safe for patients with ischemic cardiomyopathy https://medicalxpress.com/news/2013-11-therapy-stem-cells-bone-marrow.html#inlRlv
https://www.bami-fp7.eu/
Volker Schächinger a kol.: Intracoronary Bone Marrow–Derived Progenitor Cells in Acute Myocardial Infarction, New England Journal, 2006 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa060186#t=article
Hung-Fat Tse a kol.: Prospective randomized trial of direct endomyocardial implantation of bone marrow cells for treatment of severe coronary artery diseases (PROTECT-CAD trial). European Heart Journal, 2007https://eurheartj.oxfordjournals.org/content/28/24/2998.abstract#corresp-1
BAMI https://www.bami-fp7.eu/
The Effect of Intracoronary Reinfusion of Bone Marrow-derived Mononuclear Cells(BM-MNC) on All Cause Mortality in Acute Myocardial Infarction.https://clinicaltrials.gov/show/NCT01569178
William Harvey Research Institute https://www.whri.qmul.ac.uk/