O.S.E.L. - Prídu kardiochirurgovia o (kus) chleba?
 Prídu kardiochirurgovia o (kus) chleba?
Implantácia mechanickej aortálnej chlopne pomocou katétra, zavedeného do srdca postupne nahradzuje chirurgickú výmenu aortálnej chlopne, zatiaľ hlavne u starých a veľmi chorých pacientov, ktorých operácia by bola neúnosne riziková. Ale je pravdepodobné, že počet operácii tejto najčastejšej chlopňovej chyby sa čoskoro začne výrazne znižovať a nahradí ich táto nová metóda.



 

Zvětšit obrázek
Zúžená aortálna chlopňa - v strede obrázka. (Kredit: CDC/Dr. Edwin P. Ewing, Jr., Wikipedia)

Za posledné desiatky rokov sa podstatne zmenilo početné zastúpenie chýb srdcových chlopní. Vrodené srdcové chyby sa operujú už v detstve. Po zavedení antibiotík vymizli predtým početné chlopňové chyby, spôsobené zápalovým ochorením- reumatickou horúčkou. Naopak s predlžovaním veku a úspešnou liečbou srdcových ochorení sa zvýšil počet starých pacientov, ktorí sa dožívajú chlopňových chýb, na ktorých vzniku sa podieľa obvyklá choroba vyššieho veku - ateroskleróza.

 

 
Doktor Alain Cribier, ktorý so svojimi spolupracovníkmi pred 10 rokmi vykonal prvú transkatétrovú implantáciu aortálnej chlopne. (Kredit: University of Rouen)


Operácie srdcových chlopní sa za posledné desaťročia stali bežným liečebným postupom. Od jednoduchého rozšírenia zúženej chlopne cez náhrady pôvodnej chlopne mechanickou protézou sa kardiochirurgia prepracovala až k zložitým opravám pôvodnej chlopne pacienta. Každá takáto operácia vyžaduje dočasné zastavenie srdca a teda aj krvného obehu pacienta a jeho napojenie na vonkajšie zariadenie na prečerpávanie a okysličenie krvi. Je o to zložitejšia a veľa práce sa musí vykonať ešte predtým, než sa prikročí k samotnej operácii chlopne. Od počiatku kardiochirurgie sa pracovalo na operačných postupoch, ktoré by nevyžadovali otváranie hrudníka a zastavovanie srdca. Väčší pokrok bol dosiahnutý v chirurgii koronárnych artérii - balónková koronárna angioplastika s implantáciou stentu je dnes bežným výkonom. (Zúžená koronárna tepna sa roztiahne balónikom, zavedeným po drôtenom vodiči cez cievy a prípadne vystuží jemnou drôtenou sieťou - stentom). Podobne je možné balónikom na vodiči rozšíriť niektoré zúžené srdcové chlopne - najčastejšie mitrálnu chlopňu medzi ľavou predsieňou a komorou. Vždy je nejaké riziko, že tento výkon, spočívajúci v roztrhnutí zrastených okrajov chlopne, spôsobí jej nedomykavosť, takže sa robí len u vybraných pacientov, ostatných stále čaká operácia. V liečbe nedomykavých (netesniacich) chlopní sa dosiahlo ešte menej. Zato je podstatný pokrok v liečbe najčastejšej chlopňovej chyby pacientov vo vyššom veku - zúženia aortálnej chlopne.


Mechanicky najviac namáhaná aortálna chlopňa srdca je umiestnená vo výtokovej časti ľavej komory. Zadržiava najvyšší tlak krvi v tele a zrejme je to dôvodom, prečo býva u starších ľudí najčastejšie poškodená. Opotrebovaním a aterosklerózou jej tkanivo degeneruje, hrubne, chlopňa sa stáva nepružnou a jej otvor sa zužuje. Jeho rozšírenie balónkom nebýva úspešné, pretože pravidelne spôsobuje vážnu nedomykavosť a pacienta skôr poškodí, než mu pomôže, takže tento postup sa pri nej nepoužíva. Dlho bola jedinou možnosťou zložitá operácia - implantácia mechanickej protézy alebo bioprotézy. S vývojom nových materiálov a technológii a na základe skúsenosti s už bežnými výkonmi na srdci, vykonávanými pomocou katétrov bez otvárania hrudníka, bola vyvinutá "skladacia" chlopňa, ktorú je možné dopraviť na jej miesto katétrom. Procedúra sa nazýva transkatétrová implantácia aortálnej chlopne (anglická skratka TAVI - transcatheter aortic-valve implantation, prípadne TAVR - posledná slovo je replacement - nahradenie) a v súčasnosti je určená pre chorých v zlom stave, pre ktorých by bola operácia na otvorenom srdci neúnosne riziková. Ale tiež má svoje komplikácie: častejšie sa stáva, že dobre netesní (paravalvulárny leak) a viacero pacientov má cievne komplikácie, napríklad mozgovú porážku. Napriek tomu sa stáva (hlavne v Európe), že sa implantuje pacientom, ktorí sú schopní podstúpiť kardiochirurgický výkon - často na ich želanie a s vedomím obmedzení. Celkové výsledky u týchto pacientov ale nie sú jednoznačne lepšie, ako po operácii. Propagátori novej metódy však poukazujú na to, že je v štádiu vývoja, kedy sa zisťujú a odstraňujú nedostatky a počet komplikácii má tendenciu klesať.

 

Zvětšit obrázek
Prvé dva typy implantátov aortálnej chlopne pre transkatétrovú implantáciu. (Kredit: Alain Cribier)


Iným problémom je cena: TAVI stojí približne 40 000 € (započítané všetky náklady; samotná chlopňa stojí okolo 20 000 € - niekoľkonásobne viac, ako keby bola vyrobená zo zlata...), kardiochirurgická operácia o necelú polovicu menej. Náklady sa uvádzajú rôzne, rozdiel je aj medzi Európou a USA, a podporovatelia novej metódy celkom logicky argumentujú, že s množstvom operácii ich cena bude klesať.

Zvětšit obrázek
Implantovaná chlopňa je fixovaná vo svojej pozícii nafúknutím balónika. (Kredit: Maimonides)

Pôvodne boli na trhu dve chlopne (jedna samoexpandujúca, druhá expandovaná balónikom), teraz sa ponúka alebo pripravuje až 12 rôznych typov chlopní druhej generácie, vyvinutej so zohľadnením nedostatkov prvých typov. Je prirodzené, že pacienti uprednostňujú TAVI, a to aj s vedomím ich rizík. Neznámou je aj životnosť: srdcová chlopňa musí vydržať stámilióny pracovných cyklov. Najdlhšie fungujúca chlopňa, zavedená po katétri funguje asi 7 rokov (sú nakoniec pôvodne určené pre veľmi starých a chorých pacientov), aortálne chlopne, implantované chirurgicky mladým pacientom už majú odslúžené aj oveľa viac, ako 20 rokov (ide o mechanické protézy, bioprotézy majú kratšiu životnosť). Konečne, dôležité je aj stanovisko zdravotných poisťovní: ak bude metóda TAVI úspešná, kandidátov by mohlo byť v starnúcej populácii až príliš veľa, viac, ako unesie systém nemocenského poistenia aj najbohatších krajín.


Ponúka sa však analógia s rozvojom iných moderných metód liečby, vo svojich počiatkoch tiež  veľmi drahých a spojených s komplikáciami, ktoré sa stali bežnými, s minimom komplikácii a pomerne dostupnými (hemodialýza, implantácie umelých kĺbov...). Napriek výhradám je zrejmé, že TAVI sa medzi ne čoskoro zaradí a ušetrí pacientom veľa trápenia.

 

Animácia -  transkatétrová implantácia aortálnej chlopne  

 

 


Náhrada aortálnej chlopne - kardiochirurgický výkon

 


 


Autor: Matej Čiernik
Datum:16.10.2012 07:51