O.S.E.L. - Hormonálna liečba žien po menopauze: na druhý pokus áno?
 Hormonálna liečba žien po menopauze: na druhý pokus áno?
Okolo roku 2000 sa hormonálna substitučná liečba žien po menopauze javila ako jednoduchý spôsob, ako zabiť dve muchy jednou ranou: potlačiť nepríjemné príznaky menopauzy liečbou, ktorá súčasne pôsobí ako prevencia srdcovocievnych ochorení. Dokonca tu poletovala aj tretia mucha: aj prevencia osteoporózy stále tou istou liečbou. Potom však prišli výsledky, ktoré schladili tieto veľmi sľubné vyhliadky: riziko nežiadúcich účinkov. Ale nová štúdia dánskych lekárov na základe vyše desaťročného sledovania toto riziko nepotvrdila.


 

Zvětšit obrázek
Hormonálnu substitúciu možno aplikovať mnohými spôsobmi - pilulkami, masťami, náplasťami...

 


Prečo ženy pred menopauzou menej trpia na srdcovocievne choroby, ako muži, to sa vedelo už dávno: chránia ich hormóny. Ale v menopauze sekrécia pohlavných hormónov klesá a následkom nie sú len nepríjemné príznaky, sprevádzajúce zníženie hladiny estrogénov a sužujúce ženy okolo päťdesiatky (a ktorých dieťaťom je zlomyseľná rečnícka otázka "čo si v prechode?"). Prichádza aj zvýšený výskyt srdcovocievnych ochorení, ktorých výskyt sa v tomto veku začína vyrovnávať mužskej polovici populácie. Samozrejme muselo niekoho napadnúť, že podávanie syntetických hormónov by mohlo utrápeným ženám nielen zmierniť nepríjemnosti s menopauzou, ale aj prospieť ich zdraviu. Observačné štúdie vychádzali priaznivo a predpisovanie hormonálnej substitučnej liečby (HST) sa rýchlo rozširovalo. Problémom však ostali možné vedľajšie účinky liečby, napríklad zvýšené riziko rakoviny prsníka.


Ale v roku 2002 predbežné výsledky veľkej štúdie Womens Health Initiative (WHI) nepotvrdili to, čo sa ukazovalo v predchádzajúcich observačných výskumoch. Ukazovalo sa, že substitučná liečba by mohla zvyšovať riziko invazívneho karcinómu prsníka, rakoviny endometria a mozgovej porážky. Obavy z takýchto vážnych zdravotných komplikácii viedli k výraznému obmedzeniu používania HST. K zmierneniu príznakov by postačovalo podávanie estrogénov, z obavy pred rakovinou endometria sa však podáva aj  progestín (s istým rizikom trombotických komplikácii). Podľa súčasných odporúčaní by hormonálna substitúcia mala byť iba krátkodobá, jej trvanie by nemalo presiahnuť 5 rokov.

 

Pochybnosti, či je HST naozaj tak riziková, pretrvávali. Boli napríklad vyslovené pochybnosti o tom, či vyšší výskyt nádorov nie je len výsledkom starostlivejšieho sledovania žien, zaradených do štúdii. Diskutovali sa chyby v návrhu štúdie, interpretácia jej výsledkov a správnosť odporúčaní, vydaných na jej základe. Nakoniec sa ukazuje, že podstatný bol najmä čas, kedy bola liečba žien začatá.

 

Zvětšit obrázek
Kumulatívne riziká koronárnej choroby, mozgovej porážky, pľúcnej ambólie, invazívneho nádoru v štúdii WHI (svetlá krivka) sú vyššie, ako pre placebo a na základe týchto údajov bola štúdia zastavená a dlhodobá hormonálna substitučná liečba nie je odporúčaná. (Riziko zlomeniny krčka stehennej kosti vďaka prevencii osteoporózy kleslo, rovnako ako výskyt rakoviny hrubého čreva.)

V októbri r. 2012 boli v prestížnom časopise BMJ (British Medical Journal) publikované výsledky štúdie Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women. Dánski lekári sledovali počas desaťročného obdobia približne tisíc žien po menopauze; polovica z nich tvorila kontrolnú skupinu bez liečby. Zistili, že ženy, ktoré dostali HST po menopauze, mali významne nižšie riziko úmrtia, zlyhania srdca a infarktu myokardu bez toho, aby sa zaznamenalo akékoľvek zvýšenie rizika rakoviny, mozgovej porážky alebo žilovej trombózy. Čo spôsobilo tak rozdielny výsledok? Ženy, ktoré začali s liečbou v dánskej štúdii boli priemerne o 13 rokov mladšie, ako v štúdii WHI. Teraz sa zdá jasné, že až na odôvodnené výnimky je nezmysel začať s hormonálnou substitučnou liečbou až vyše desať rokov po menopauze, ale tento detail pred desiatimi rokmi nebol považovaný za podstatný.


Samozrejme, výsledky sú nové a ešte predmetom živej diskusie. Ako vždy, okrem príspevkov v duchu "ako nám toto mohlo uniknúť?" sa objavuje kritika "malého počtu pacientok" a výzvy k opatrnosti pri interpretácii výsledkov. Ale, ako už viackrát v minulosti, lekárska veda asi bude opäť musieť meniť svoje odporúčania. A poučiť sa. V diskusii už zaznelo, že vedci by sa mali viac zamyslieť nad samotnými výsledkami, nad spôsobom, ako ich získavali a nepozerať len na čísla, ktoré vyšli zo štatistického vyhodnotenia.

Predpokladám, že smernice odborných spoločností sa za nejaký čas opäť zmenia - k prospechu žien, ktoré budú mať lepší prístup k zvládnutiu nepríjemností okolo menopauzy, lepšie šance vyhnúť sa kardiovaskulárnym ochoreniam (podľa citovanej štúdie až o 50 %) a možnosť spomaliť rozvoj postmenopauzálnej osteoporózy. Asi padnú aj otázky, či sa nedalo vyhnúť desaťročnému oneskoreniu - ale to už bude téma na ďalší článok.


Zdroje: The Heart

Schierbeck LL, Rejnmark L, Tofteng CL, et al.: Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial. BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e6409 (Published 9 October 2012)


 


Autor: Matej Čiernik
Datum:30.10.2012 07:27