Pohled na virus SARS-CoV zprostředkovaný elektronovým mikroskopem. Uměle počítačem dobarveno. Kredit: National Institute of Allergy and Infectious Diseases, NIH.

BMJ je zkratka časopisu British Medical Journal. Jeho začátky sahají do roku 1840, kdy byl provinčním chirurgickým plátkem. Dnes už v jeho názvu slůvko „Britisch“ je jakýmsi reliktem, který se k celosvětovému gigantu, pokrývajícímu svými redakcemi svět od Evropy, přes Čínu, Jižní Ameriku, USA,… a vydávajícímu skoro stovku lékařských a vědeckých časopisů, moc nehodí. Nejde ale jen o kvantitu vydávaných periodik. Téměř polovina z jeho indexovaných časopisů se ve své kategorii řadí do top desítky (s nejvyšším Impact Factorem). Proč o něm tolik slov? To aby bylo jasné, že v tom, co bude následovat, nejde o zprávu Osla, ale o nastínění problému hlav zasvěcených a k tomu povolaných. Ale k věci. Editorialy jsou v časopisech ta první sdělení a vydavatel se jimi vyjadřuje k nejpodstatnějším věcem. Za takovou v BMJ nyní považovali vakcinaci proti covidu. Prezentovaný závěr lze vtěsnat do věty: „Žádný z probíhajících ověřovacích pokusů s vakcínami není navržen tak, aby dal odpověď na otázku, zda vakcinace také bude chránit životy.“

Jeremy Farrar. Lékař, vědec, profesor na Oxfordu, ředitel Wellcome Trust. (Kredit: Wellcome Trust).

Pokusme se uvedenou větu dát do širších souvislostí i dalších kritiků na adresu připravovaných vakcín, je jich totiž stále víc. Jedním z těch, kteří se pro nás laiky vyjadřují srozumitelně, je vědec Jeremy Farrfar. Na adresu vakcíny vyvíjené v Británii prohlásil, že by měla být k dispozici zjara a mínil tím produkt firmy AstraZeneca, což je sice britská společnost. Nicméně slovo „britská“ už i u ní hodně vyčpělo. Ve skutečnosti se jedná o farmaceutický nadnárodní kolos s výzkumem a ověřováním svých produktů v Británii, Švédsku, USA, Kanadě,... V případě vakcíny proti covidu je právem považována za jednu z firem, které jsou ve vývoji nejdál. Farrfar patří k realistům, kteří se snaží veřejnost zbavit přehnaného očekávání a mylné představy, že ve chvíli, kdy vakcína bude na trhu, že se vše vrátí do normálu.

Jak moc se mýlíme Farrfar vysvětluje pomocí hry čísel. U každé vakcíny je totiž zakopaný pes v její účinnosti. Žádná není stoprocentně efektivní. To, co by nás nejvíce mělo zajímat, je počet imunních osob po vakcinaci. Získáme ho tak, že počet naočkovaných vynásobíme efektivitou vakcíny. I když v případě covidu nejde o chřipku, vědec jí argumentuje. Hned pochopíme proč. Velká Británie má totiž jednu největší proočkovanost obyvatel proti chřipce na světě. Vakcinovaných je každoročně zhruba 75 % obyvatel starších 65 let. Ve většině zemí, včetně té naší, jsou na tom senioři podstatně hůře.

David Salisbury, imunolog, prof. Imperial College London. (Kredit: WHO).

Hra s čísly

Na chřipce a Británii, ale i podle nezávislých studií Američanů (viz například článek „Necháme se na COVID-19 vakcinovat?“) se dá očekávat, že po dostupnosti vakcíny na trhu, nebude proočkovanost proti covidu-19 v nejrizikovější skupině obyvatel vyšší, než je tomu u zmíněné britské chřipky. Když k tomu vezmeme v potaz účinnost vakcíny, která v tom lepším případě, bude okolo 75 %, tak pokud se společnosti podaří zajistit 75% proočkovanost, tak výsledkem bude chráněných pouze 56 % cílové populace. A to znamená, že k zastavení šíření koronaviru to stačit nebude.
Jinak řečeno, i v nejohroženější kategorii bude téměř polovina obyvatel bez ochrany a k tomu je potřeba ještě vzít v patrnost, že tím ani nezískáme informaci, kdo chráněn je, a kdo není.

Nejen starší generace i mladí Britové jsou ohledně očkování, vysoce disciplinovaní. V kategorii pod 65 let se jich proti chřipce nechává očkovat zhruba polovina. Teď budou stát před situací volby chřipka, covid, případně obojí. Připusťme ale, že se i na covid jich nechá očkovat tolik, jako na chřipku. V takovém případě, a je jedno, zda půjde o Brity, nebo o nás, ochranu získá jen asi pouhá třetina. A to ještě jen za předpokladu optimální situace, kdy vakcína bude mít pětasedmdesáti procentní účinnost! To jak už víme, také nemusí být pravda, neboť americká FDA, tak i Evropská unie, hodlají povolovat vakcíny i s padesátiprocentní účinností. V takovém případě by závěr byl mnohem žalostnější.

O jak plané naděje by v případě vakcinace proti covidu mohlo jít, si lze ukázat rovněž na britské zkušenosti z dob devadesátých. V té době probíhala jedna z nejmasovějších vakcinací proti meningitidě C. Zvýšila počet těch, kteří nemohou nákazu přenášet a navodila i u neočkovaných dětí a mladistvých pokles nakažených, ale jen o 67 %.

Jak dopadne náš boj s covidem, se bude odvíjet do značné míry od toho, jak se která země, rozhodne chránit. K dosažení vysokého stupně ochrany by bylo potřeba očkovat všechny věkové kategorie. Zdaleka ale není jasné, zda bude vakcíny dost, zda budou mít zdravotní pojišťovny, nebo občané, dost prostředků na uhrazení nákladů s očkováním spojeným, ani není jasné, jak která vakcína bude účinná.
Nejspíš to ale dopadne tak, že opatření sklouznou jen k ošetření rizikových skupin. A právě to je ten problém, nad kterým infektologové také zdvihají varovně prst. Každá taková ochrana, míněno pouze vybraných skupin, nezabrání přenosu a šíření nákazy v celé populaci. Slovy profesora Salisburyho: "Za situace, kdy jako nyní méně než 10 % obyvatel vykazuje známky, že se s nákazou setkalo, cílená vakcinace (tím míní jen vytypovaných skupin) může poskytnout jistou ochranu, ale nepřinese návrat života, jaký býval běžný".

Peter Doshi, autor editorialu v BMJ, výzkumník na University of Maryland. (Kredit: Meta-Research Inovation Center at Stanford).

Zářné zítřky z nejnovějšího čísla BMJ rozhodně nečiší. Spolupracovník redakce z Marylandu, Peter Doshi si vzal na paškál závěry třetích fází testů očkovacích látek na COVID-19. I kdyby dopadly úspěšně, nebudou totiž znamenat, že už máme osvědčený způsob, který zabrání, aby někteří nebyli velmi nemocní a neumírali na COVID-19. Ani to, že už máme robustní způsob, jak přerušit přenosu virů.

Doshi k tomu podává následující vysvětlení: "Žádný z probíhajících pokusů není navržen tak, aby detekoval snížení jakýchkoli závažných následků, jako jsou hospitalizace, intenzivní péče nebo úmrtí. Vakcíny na covid nejsou ani posuzovány tak, aby se u nich zjistilo, zda mohou přerušit přenos viru".
K takovým závěrům Doshi dospěl, když prostudoval, jak jsou postaveny a jak probíhají studie fáze 3. V případě testů všech hlavních výrobců vakcíny se hodnotí jen mírná, ale nikoli závažná onemocnění. A uzavřít konečné výsledky budou testovací týmy moci jakmile se u 150 účastníků objeví příznaky.

U studií Pfizer a Moderna to například znamená, že jedinci, kteří měli pouze kašel a pozitivní laboratorní test, to závěry studie posunuje o jednu událost blíže ke kladnému dokončení. To, co Doshi kritikou má na mysli je, že výrobci vakcín udělali jen málo pro vyhodnocování závažných případů COVID-19. Uvádí to na případu Moderny, která označila hospitalizace ve zprávách pro média za „klíčový sekundární koncový bod“. Na konkrétní dotaz časopisu hlavní lékař společnosti (Tal Zaks) musel připustit, že jejich pokusu chybí dostatečná statistická síla k posouzení tohoto časopisem zmiňovaného „koncového bodu“.

To, co se Doshimu a už i mnohým dalším, nelíbí, je malá vypovídací schopnost čísel dokládajících ověření vakcín. Jak se ví, tak většina lidí se symptomatickými infekcemi COVID-19 má pouze mírné příznaky. Dokonce i studie zahrnující 30 000 nebo více pacientů tudíž nutně budou zahrnovat jen relativně málo případů závažného onemocnění. Jinak řečeno, hospitalizace a úmrtí na COVID-19 jsou ve studovaných populacích až příliš neobvyklými případy, aby se dalo tvrdit, že prospěch vakcinace je v jejich případech statisticky významný.
Pro všechny testované vakcíny platí prakticky totéž, pokud začneme zjišťovat, zda mohou zachránit životy nebo zabránit přenosu. Jak Doshi lakonicky konstatuje: „Pokusy to nemají za cíl zjistit.“

Článek v BMJ jde ale s kritikou ještě dál. Žádný ze současných pokusů s vakcínami údajně není navržen tak, aby dal odpověď na otázku, zda vakcinace bude pro starší osoby přínosem. Argumentace v tomto směru rovněž není od věci. Pokud totiž nejsou do pokusů s vakcínami zahrnuti starší lidé v dostatečném počtu (což nejsou), aby se zjistilo, zda v jejich populaci dochází ke snížení počtu případů, je předpoklad jakéhokoliv přínosu pro jejich hospitalizaci nebo úmrtnost, irelevantní. Realita by totiž mohla být jak v jejich prospěch, tak i proti. A stejně tak je potřeba pohlížet i na vypovídací schopnost stávajících testů v nichž jsou vyloučeny ze sledování děti, osoby se sníženou imunitou a těhotné ženy.

Realita je taková, že všechny společnosti (Moderna, Pfizer, Johnson and Johnson) testy svých produktů provádí jen tak, aby jimi zjistily, zda vakcína může zabránit onemocnění COVID-19 a relativně snížit riziko o nejméně 30 % u účastníků s laboratorně potvrzeným COVID-19. To jim stačí, aby učinily zadost pokynům Světové zdravotnické organizace i FDA.

Na obranu výrobců je ale potřeba uznat, že pokud by měli v povinnosti například prokazovat ukazatel „prevence hospitalizace“, tak by to pro získání potřebných údajů znamenalo podstatně rozšířit počty sledovaných osob a značně by to protáhlo dobu, než by vakcína mohla být schválena. Nejspíš se tak budeme muset smířit s tím, že do značné míry jde o „nedodělky“ k nimž nás dostrkala, slovy Shakespearovými, „Doba vymknutá z kloubů šílí“. Neměli bychom proto být přehnanými optimisty. A hlavně doufat, že stoupenci hnutí Antivax si připomínky nevysvětlí jako svou podporu.

Literatura

Will covid-19 vaccines save lives? Current trials are not designed to tell us, BMJ (2020). DOI: 10.1136/bmj.m4037

Balachandar et al. Host-to-host airborne transmission as a multiphase flow problem for science-based social distance guidelines, International Journal of Multiphase Flow (2020). DOI: 10.1016/j.ijmultiphaseflow.2020.103439

David Salisbury.: If you're pinning your hopes on a Covid vaccine, here's a dose of realism, The Guardian.