Liečba srdcového zlyhania aktualizovaná  
Nové smernice Európskej kardiologickej spoločnosti, vydané v auguste 2021, sa väčšinou zhodujú s predchádzajúcimi z roku 2016. To však neznamená, že by v liečbe ochorenia, ktoré je najčastejšou príčinou smrti vo vyspelých krajinách, nebol dosiahnutý žiadny pokrok.

Perspektíva pacientov so zlyhávaním srdca sa podľa štatistík pomaly zlepšuje – graf znázorňuje percento pacientov prežívajúcich rok, 5 a 10 rokov od stanovenia diagnózy. Otázka je, či optimistické grafy nie sú skreslené včasnejšou diagnostikou. (Kredit: Clare J Taylor, et al.:  
BMJ 2019; 364).
Perspektíva pacientov so zlyhávaním srdca sa podľa štatistík pomaly zlepšuje – graf znázorňuje percento pacientov prežívajúcich rok, 5 a 10 rokov od stanovenia diagnózy. Otázka je, či optimistické grafy nie sú skreslené včasnejšou diagnostikou. (Kredit: Clare J Taylor, et al.:   BMJ 2019; 364).

Zdokonalovať liečbu srdcového zlyhania je ťažké. Premenu chemickej energie na kinetickú, potrebnú na čerpanie krvi srdcom má matka príroda dotiahnutú takmer k dokonalosti. Ani po storočnom hľadania vedci nenašli liek, ktorý by významnejšie zefektívnil využitie chemickej energie, uvoľnenej pri premene ATP (adenozíntrifosfátu) na ADP (adenozíndifosfát) na svalovú kontrakciu. Fyzikálne zákony nepustia - ak v minulosti došlo k významnému pokroku v liečbe, tak potom k efektívnejšiemu využitiu dostupného výkonu srdca. Zlepšili sa tiež možnosti liečby niektorých chorobných stavov, ktoré k srdcovému zlyhávaniu vedú. Zásahy do regulačných mechanizmov krvného obehu prostredníctvom farmák už boli tiež dovedené k hranici fyziologických možností, daných aj tým, že väčšinou idú proti vlastným regulačným mechanizmom organizmu. V riadení hemodynamiky pri zlyhávaní srdca sa evolúcia nijako nevyznamenala – starala sa o vysoký výkon zdravého srdca a nie o šetrné zaobchádzanie s týmto orgánom u chorého jedinca, odsúdeného na skorú smrť. Liečbou sa však dá dosiahnuť zníženie prebytočného objemu telesnej tekutiny, neúmerne vysokého krvného tlaku a spomalenie pulzovej frekvencie, teda stav, kedy znížený výkon srdca postačuje na prežívanie, niekedy aj celkom pohodlné. Takáto farmakoterapia už bola optimalizovaná a nové odporúčania obsahujú len minimálne úpravy. Ďalší pokrok je možný azda len na základe individuálneho monitorovania hemodynamiky, ktoré je vo fáze experimentov.

 

Zariadenie pre podporu krvného obehu Cardiohelp, Maquet Cardiopulmonary AG, umožňujúce  aj režim mimotelovej oxygenácie. (Zařízení Cardiohelp s laskavým svolením Maquet Cardiopulmonary AG).
Zariadenie pre podporu krvného obehu Cardiohelp, Maquet Cardiopulmonary AG, umožňujúce aj režim mimotelovej oxygenácie. (Zařízení Cardiohelp s laskavým svolením Maquet Cardiopulmonary AG).

V diagnostike tiež nedošlo k prevratným zmenám. Počiatočné príznaky môžu byť málo charakteristické, ale v súčasnosti je k dispozícii viacero vyšetrení, ktorých pozitívne výsledky vedú k včasnej diagnóze. V prvom rade je to všeobecne dostupné elektrokardiografické vyšetrenie (EKG) – len málo pacientov so srdcovým zlyhávaním má úplne normálny elektrokardiogram. Bežne býva dostupné aj niektoré z vyšetrení natriuretického peptidu (BNP alebo NT-proBNP) zo vzorky krvi. Echokardiografické vyšetrenie tiež môže upozorniť na prítomnosť či hrozbu srdcového zlyhávania, ale hlavne pomáha pri stanovení jeho príčiny, typu a závažnosti. Klasický rentgenový snímok hrudníka, ktorý býval základom pri diagnostike závažného srdcového zlyhania a je všeobecne dostupný, tieto smernice uvádzajú až na ďalších miestach. Široká paleta vyšetrení, ktorými disponuje moderná kardiológia, môže nasledovať pri zisťovaní príčiny a voľbe individualizovanej liečby.

 

Liečba až na výnimky začína farmakoterapiou, invazívne postupy sú vyhradené pre vhodných pacientov s pokročilým ochorením alebo s liečiteľnými príčinami srdcového zlyhania. Základnými liekmi ostávajú diuretiká (odstraňujúce prebytočnú tekutinu zvýšením výdaja moča), lieky, znižujúce krvný tlak a tým záťaž ľavej srdcovej komory prostredníctvom rozšírenia ciev - klasicky inhibítory angiotenzím konvertujúceho enzýmu - ACEI a ich modernejšie funkčné analógy a tiež betablokátory, ktoré spomaľujú činnosť srdca, do určitej miery bránia poruchám srdcového rytmu a tým znižujú potrebu energie a kyslíka. Táto posledná skupina sa však chová trochu záludne, nadmerné obmedzenie spotreby energie totiž môže viesť k náhlemu srdcovému zlyhaniu, napríklad pri nadmernej telesnej námahe alebo vzostupe krvného tlaku. Preto ich podávanie spravidla začína nízkymi dávkami u plne stabilizovaného pacienta. Odporúčané sú aj ďalšie lieky, z ktorých niektoré zasahujú do endokrinnej regulácie, iné do regulácie na úrovni receptorov alebo iónových kanálov, ich účinok je však menej presvedčivý.

Prežívanie pacientov so zlyhávaním srdca je podstatne horšie oproti ostatnej populácii.  (Kredit: Clare J Taylor, et al.: BMJ 2019; 364).
Prežívanie pacientov so zlyhávaním srdca je podstatne horšie oproti ostatnej populácii. (Kredit: Clare J Taylor, et al.: BMJ 2019; 364).

 

Novinkou a výnimkou z dlhoročných málo úspešných pokusov o nájdenie nového lieku so zásadne odlišným mechanizmom účinku sú lieky zo skupiny SGLT2 (inhibítory sodíko-glukózového kotransportéra 2), označované tiež ako gliflozíny. Hoci nedávno boli zaradené do základnej liečby pacientov so zlyhávaním srdca, sú to pôvodne antidiabetiká, teda lieky pre liečbu diabetes mellitus - cukrovky 2. typu. A keďže diabetici sú vo zvýšenej miere ohrození srdcovocievnymi chorobami, pri výbere liečby sa u nich stále viac prihliada aj na vplyv antidiabetík na rozvoj týchto ochorení (viac v článku: „Diabetikom nestačí len liečba cukrovky). Skúmanie vplyvu liečby gliflozínmi na rozvoj srdcového zlyhania prinieslo nečakane priaznivé výsledky, ba čo viac, nakoniec sa ukázalo, že významné zníženie výskytu srdcového zlyhania sa týka aj pacientov bez cukrovky. Pritom ani nie je celkom isté, ako to vlastne funguje. Gliflozín pri cukrovke účinkuje tak, že cez receptory v obličkách zvyšuje vylučovanie glukózy močom. V srdci nemá nijaké špecifické cieľové štruktúry. Predpokladá sa pôsobenie cez vnútrobunečný mechanizmus adaptácie na depléciu kyslíka a nutrientov a tiež na zvýšenie počtu červených krviniek prostredníctvom hormónu erytropoetínu. Ten druhý predpokladaný mechanizmus má zaujímavé historické súvislosti - pacienti s pokročilým srdcovým zlyhávaním často trpia na anémiu (málokrvnosť, nedostatok červených krviniek) a malé štúdie už pred vyše desaťročím preukazovali pozitívny vplyv liečby anémie u takýchto pacientov. Snáď preto, že na dokonale preskúmanej liečbe anémie už nikto nezbohatne, ostali vtedy tieto poznatky prakticky bez odozvy a až terajšie najnovšie smernice odporúčajú venovať anémii pozornosť (a liečiť ju spravidla podávaním železa, ktorého pri nej býva v organizme nedostatok).


Zlyhávanie srdca je predovšetkým mechanický problém - porucha čerpadla (čo je v živom organizme dosť výnimočná situácia – sú v ňom rôzne potrubia, ktoré sa môžu upchávať, ale mechanické čerpadlo je len jedno a keď sa zastaví, je koniec). Najčastejšou príčinou je ischemická choroba srdca, teda nedostatočný prívod kyslíka krvou pri zúžení tepien aterosklerózou. Smernice kladú dôraz na odstránenie takýchto príčin, pokiaľ to je možné. S celkovou aterosklerózou sa to nedarí - všetky potrubia sa vymeniť nedajú a lieky na zníženie hladiny lipoproteínov (hlavne "zlého" cholesterolu) s rozvinutým aterosklerotickými uzávermi už nepomôžu (napriek tomu ich pojedajú stámilióny ľudí). Ale dá sa napraviť aspoň závažné miestne zúženie dôležitej koronárnej tepny pri infarkte myokardu, čo už zachránilo množstvo životov. Tiež je možné operovať mnohé chlopňové chyby, ktoré bránia hladkému prietoku krvi srdcom a niektoré takéto výkony je už možné realizovať aj prostredníctvom katétra na bijúcom srdci, čím sa stávajú stále bezpečnejšou a dostupnejšou alternatívou operácie na otvorenom srdci.

Implantované podporné čerpadlá Jarvik sú dostupné aj pre deti. Zdroj: (Stephen Westaby, et al., Cardiogenic shock in ACS. Part 2: role of mechanical circulatory support, Nature Reviews Cardiology).
Implantované podporné čerpadlá Jarvik sú dostupné aj pre deti. Zdroj: (Stephen Westaby, et al., Cardiogenic shock in ACS. Part 2: role of mechanical circulatory support, Nature Reviews Cardiology).

 

Konečnou stanicou, ktorú však môže dosiahnuť len malá časť pacientov s neopraviteľným srdcom je jeho náhrada transplantátom, alebo mechanickým čerpadlom. Táto liečba už prestala byť experimentálnou a výber a príprava a výber vhodných pacientov sa dostali do smerníc ešte v roku 2016. Najpohodlnejšia pre pacienta je transplantácia srdca, ale darcov orgánov je málo a nikdy ich nebude dostatok. Mechanické umelé srdce síce funguje, ale je nepohodlné – stále potrebuje rozmerný vonkajší zdroj energie. Technicky aj medicínsky menej náročné sú podporné čerpadlá, ktoré sa už používajú pomerne bežne a jestvuje aj veľa typov implantovateľných. Boli vyvinuté ako dočasná podpora zlyhávajúceho srdca, napríklad pre čakateľov na transplantáciu, ale ukázalo sa, že môžu byť aj dlhodobejším riešením a u určitej časti pacientov sa vlastné srdce časom zotaví natoľko, že ich možno po čase odstrániť (podrobnejšie aj v článku „Hľadá sa nové srdce. Naliehavo“.).


Bez rozmerného vonkajšieho zdroja energie sa zaobídu implantované zariadenia, ktorými sa korigujú poruchy srdcového rytmu. Nepodieľajú sa priamo na prečerpávaní krvi, ale odstraňujú nedostatky v riadení činnosti srdca, ktoré znižujú účinnosť srdca ako čerpadla v dôsledku poruchy koordinácie sťahov jeho oddielov - predsiení a komôr, prípadne v dôsledku príliš pomalej činnosti (bradykardie). Patria sem rôzne kardiostimulátory a tiež implantované kardiovertery-defibrilátory, ktoré dokážu rozpoznať a automaticky liečiť fatálne poruchy srdcového rytmu, ktoré spôsobujú zastavenie srdca a náhlu smrť pacienta. Všetky tieto zariadenia po technickej stránke dozreli už pred niekoľkými rokmi a súčasné smernice len upresňujú, de facto o niečo rozširujú indikácie pre ich použitie. V tejto súvislosti sa sluší pripomenúť aj pokrok v ablačnej liečbe najčastejšej poruchy srdcového rytmu - fibrilácie predsiení, ktorej liečba elektrickým výbojom ani liekmi nebýva vždy úspešná a tiež môže spôsobiť zlyhanie srdca (podrobnejšie tu: "Možnosti liečby fibrilácie predsiení 2020" ). Používanie väčšiny antiarytmík (liekov na úpravu srdcového rytmu) sa v liečbe pacientov so srdcovým zlyhaním nodporúča, čo zodpovedá všeobecnému dlhodobému trendu ústupu od týchto kedysi hojne využívaných liekov.


Liečba náhleho srdcového zlyhania a kardiogénneho šoku (cirkulačného šoku, spôsobeného ťažkým zlyhaním srdca, aj v súčasnosti väčšinou končiaceho úmrtím) sa v zásade nemení. Smernice priznávajú minimálnu účinnosť desaťročia používaných a zdokonaľovaných všetkých možných, novších aj starých inotropných liekov (ktoré majú zvyšovať silu kontrakcie srdca, v skutočnosti však len zvyšujú spotrebu aj tak nedostatkového kyslíka) a zdôrazňujú potrebu včasnej intenzívnej starostlivosti, bez váhania aj s použitím umelej pľúcnej ventilácie. Prínosná, ale len na niektorých pracoviskách dostupná je možnosť použitia mechanickej podpory obehu (MCS, mechanic circulatory support) – intraaortálnej balónkovej pumpy, mimotelového podporného čerpadla, prípadne napojenie pacienta na ECMO – zariadenie pre mimotelové mebránové okysličovanie krvi. Vynaloženie všetkých dostupných technických prostriedkov má význam obzvlášť pre pacientov, u ktorých je ťažké zlyhanie srdca dôsledkom akútneho ochorenia srdca, napríklad následkom zápalu srdcového svalu - myokarditídy, ktorí v minulosti umierali, ale po dočasnej mechanickej podpore zlyhávajúceho srdca sa môžu uzdraviť (pozn. platí aj pre koronavírusovú karditídu). Mechanická podpora krvného obehu však vyžaduje nielen technické vybavenie, ale aj vysoko kvalifikovaný personál, ktorý sa možno stane limitujúcim faktorom jej dostupnosti.


A čo môže pre seba urobiť sám pacient? Je to jednoduché, ale zároveň pre mnohých pacientov „nesplniteľné“: dodržiavať zdravú životosprávu podľa veľakrát opakovaných a všeobecne známych odporúčaní. Primeranú fyzickú aktivitu aj najnovšie smernice považujú za významnú zložku liečebného režimu pri srdcovom zlyhávaní. Jej intenzitu však treba individuálne prispôsobiť aktuálnemu stavu pacienta.

Pohľad do nových smerníc pre liečbu srdcového zlyhania možno uzatvoriť konštatovaním, že síce neobsahujú nijakú prelomovú liečbu, ale je zrejmý postupný pokrok, spočívajúci tentoraz najmä v objave účinku liekov skupiny SGLT2 a rozširovaní možností podpory krvného obehu mechanickými zariadeniami.

 

Odkaz: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

Datum: 02.09.2021
Tisk článku

Související články:

Mini-MVR, ďalšia minimálne invazívna operácia na srdci, ktorá sa osvedčila     Autor: Matej Čiernik (26.05.2016)
Náprava infarktového srdce prošitím vodivými nanovlákny     Autor: Josef Pazdera (30.08.2019)
Včasná revaskularizácia sa v liečbe chronickej ischemickej choroby srdca neosvedčila     Autor: Matej Čiernik (20.11.2019)
Novinky okolo vakcinácie a liečby Covidu-19     Autor: Matej Čiernik (13.04.2021)
Ako si budeme nažívať s vírusom SARS-CoV-2     Autor: Matej Čiernik (16.08.2021)



Diskuze:



Tento web používá k poskytování služeb, personalizaci reklam a analýze návštěvnosti soubory cookie. Používáním tohoto webu s tím souhlasíte. Další informace