1 Úvod a problém
Kouření je příčinou mnoha onemocnění. Nejznámější jsou rakovina plic a infarkt myokardu, ale i rakovina hrtanu, úst, jícnu, močového měchýře a ledvin. Kouření je příčinou zvýšené úmrtnosti u oběhových nemocí (např. arteriosklerotického aneurysmatu aorty, cerebrovaskulární onemocnění). Podíl kouření na vzniku chronické obstrukční bronchopulmonální nemoci odhaduje Světová zdravotnická organizace (SZO) na 75 % (v USA až 90 %). Kouření postihuje imunitní systém člověka a podle zjištění Bristolské university dokonce i generaci vnoučat kuřáka. Tabákový kouř tedy ovlivňuje budoucí generace mnohem dříve, než jsme se dosud domnívali. Perinatální úmrtnost, peptický vřed, alergie - důsledek kouření. Statistiky SZO hovoří jasnou řečí - 30 % všech úmrtí nastává v důsledku kouření. Tím je kouření jako kauzální faktor na prvním místě ze všech příčin nemocí a úmrtí. Daleko v poli „poražených" jsou úrazy všeho druhu, virová a bakteriální onemocnění, všechny ostatní toxikomanie dohromady. Přehledy o zdravotních následcích kouření nalezne čtenář v publikacích Novák (1980) nebo Kozák (1988) a zejména pak v zahraniční literatuře. Kauzální souvislost mezi zvýšenou úmrtností a nemocností a kouřením prokázalo okolo 50 000 prací. Z vlastních pitevních zkušeností může autor říci, že při pitvě připomínají plíce kuřáka houbu s dehtem namočenou do prachu. Třetina až polovina hmotných částic tabákového kouře se totiž usazuje v alveolách. Plíce nemají žádný mechanismus, jak se zbavit usazeného dehtu. Kuřák umírá asi tak s 3 až 4 kg dehtu v plicích. Vliv zveřejňovaných statistik je omezený - jak v čase, tak záběrem co do počtu osob. Převedou-li se statistiky do obrazů, je jejich účinek o něco vyšší. Pokusme se o to proto na tomto místě. Odhaduje se např., že na 100 miliónů obyvatel v industriálních státech umírá denně na následky kouření 2000 - 3000 lidí. To je takové množství, jako kdyby každý den uhořelo 5 Jumbo-Jetů. V Evropě tedy asi 25 letadel denně. Za takových okolností by do takového letadla po dvou dnech už nikdo nevstoupil. Přesto ze 100 lidí jich 30-50 bezmyšlenkovitě kouří denodenně. Zahyne-li v Evropě v jednom autobuse 60 lidí, dozví se to celý svět. Zahyne-li 60 automobilistů ve svých autech, dozví se to pouze rodinní příslušníci.
Problém
Následky kouření jsou nenápadné a strašlivé zároveň. Jejich léčení často obtížné a náročné. Musíme si proto klást otázku, co vede člověka k takto nebezpečnému zvyku. Na otázku proč lidé kouří tabák neexistuje dosud uspokojivá odpověď. Důvod je ten, že teorie se soustřeďují na jeden nebo několik málo faktorů. Všeobecné nálepky jako sociálněpsychologické faktory jsou pro účelnou terapii příliš obecné. Rovněž metabolismus produktů kouření není dopodrobna znám. V této studii chceme čtenáře seznámit s některými teoriemi kouření, abychom mohli vybrat možné faktory, které se podílejí na vzniku, udržování a recidivě zvyku kouřit.
Poznámka k obrázkům: Ale kdo ví, jak je to s těmi hamburgery a nahotou. Třeba je tento finanční úpadek důsledek nezvládnutých výdajů za kuřivo. Z vlastní praxe v bývalé poradně pro odvykání kouření ve Spálené ul. (Klinika pro vysokoškoláky) znám příběh jedné paní, která, aby se odnaučila kouřit, v noci plavala nahá přes Sázavu k někomu, u koho si schovala cigarety. Vždycky, když ji přepadla neodolatelná touha zakouřit si, musela přeplavat řeku a nahá se dožadovat jedné cigarety. Víc nedostala, poněvadž se tak dohodli. Nazpět plavala pochopitelně také nahá. Zásobu cigaret si s sebou vzít nemohla, poněvadž by cigarety jednak navlhly, jednak se na tom také tak dohodli. Kolikrát plavala za jednu noc nevím.
2 Teorie sociálního učení
Podle teorie sociálního učení je kouření výsledek sociálního posílení - typickým příkladem sociálního posílení je tlak skupiny vrstevníků. Na počátku je inhalování kouře doprovázeno averzivními pocity, ale vlivem sociálního posílení a po dostatečné praxi (nebo toleranci) se dostaví návyk. Zvyk pak produkuje tolik pozitivního posílení, že se osamostatní a je nezávislý na sociálním posílení. Kouření se pak generalizuje i na další situace, než za kterých se klient naučil kouřit. Podle teorie sociálního učení je kouření naučené od samého počátku.
Odvyknutí kouření si teorie představuje jako vyhasnutí všech podmíněných podnětů (např. asociace chutě při kouření s prázdným balíčkem cigaret), vyhasnutí sekundárních posílení (příkladem sekundárního posílení jsou např. plné balíčky cigaret v trafice) a diskriminačních stimulů (např. dysforické stavy jako podrážděnost, napětí, nuda).
Z hlediska teorie sociálního učení se odvyknutí těžko ovlivňuje, poněvadž možnost okamžitého posílení nekouření je minimalizována. Nikotin se do mozku dostane během sedmi sekund a s nimi nemůže nic jiného konkurovat. Navíc je kouření nesmírně přeučeno - během jednoho roku obdrží kuřák něco kolem 70.000 nikotinových posílení - za předpokladu 10 „tahů" z jedné cigarety a 20ti vykouřených cigaret za den. Stav, který není srovnatelný s žádným jiným posilováním.
Kritika
Vycházím-li z předpokladu, že zvyk je těžko ovlivnitelný, pak se jaksi vzdávám i řešení. Teorie nevysvětluje, proč se v činnosti (tj. kouření) spojené s averzivními pocity pokračuje a proč se s ní vůbec začne, tj. proč slouží jako diskriminační stimul. Zabývá se především důsledky učení a nikoli jeho předpoklady. Teorie učení podstatně nepřispívá k porozumění vzniku zvyku kouření. Postrádá naprosto fyziologické mechanismy. Kouření má velké zdravotní následky pro jedince a velký finanční dopad pro společnost, která se musí o tyto jedince starat. Proto je zapotřebí situaci řešit a vzít za základ jinou teorii, pomocí které je možno analyzovat předpoklady vzniku kouření - jako např. transakční analýza.
3 Teorie nikotinové náchylnosti
Pravým opakem teorie sociálního učení je teorie nikotinové náchylnosti. Teorie zdůrazňuje úlohu nikotinu jako posilujícího faktoru. Tento fyziologicky orientovaný model předpokládá v člověku regulační mechanismus, který je také citlivý na množství nikotinu v krvi a který udržuje tuto hladinu v určitých mezích. Místem regulace hladiny nikotinu by např. mohly být tzv. circumventrikulární orgány. Stoupenci této teorie se zabývali např. otázkou proč kouří kuřáci více při stresu. Odpověď zní: při stresu se ještě více snižuje hladina nikotinu, kterou onen vnitřní mechanismus registruje a snaží se ji vyrovnat. Výsledkem je „chuť" na cigaretu. Další experimenty posilovaly tuto teorii. Při pokusech s mecamylaminem, který měl působit jako „antagonista" nikotinu, se zvyšoval počet vykouřených cigaret (Stolerman, 1973). Kuřáci by tak podvědomě regulovali hladinu nikotinu v krvi. Farmakologické ovlivňování zvyku tabletami s nikotinem, terapie žvýkačkami s nikotinem nebo lobelinem, různé náplasti atd. vycházejí z tohoto modelu.
Mythos o dominujícím vlivu nikotinu
Závislost kuřáka na fyziologických a biochemických procesech v jeho těle, které souvisejí s metabolismem produktů kouření, je všeobecně známa a uvádí se jako příčina špatného odvykání. Dlouholetým kouřením se fyziologické procesy kuřáka údajně tak změnily, že nyní „vyžadují" soustavný přisun nikotinu. Uvádí se, že převést tyto procesy na normální hodnoty nelze ze dne na den. Známa je skutečnost, že silný kuřák kouří proto tak silně, že si zvykl na vyšší hladinu nikotinu v krvi a v důsledku rychlého rozpadu nikotinu jej musí neustále do krve kouřením dodávat.
Tím se vysvětluje, proč lidé v kouření pokračují. Účinek nikotinu se ale pravděpodobně přeceňuje. Jedním z důsledků této teorie by musela být víceméně pravidelná konzumace nikotinu. Ale první nápadnou nesrovnalostí je, že během spánku lidé nekouří, pouze během dne. Regulační mechanismus by musel být proto jiný v noci a jiný ve dne. Nemusel by být principiálně jiný, stačil by zpomalený metabolismus nikotinu nebo změněná citlivost regulačního mechanismu na jiné hodnoty, apod. Autorovi nejsou podrobnější informace o takovém regulačním mechanismu známy. Ale banální skutečnost, že člověk kouří ve vědomém stavu, že je zapojena paměť a že člověk je pod vlivem popudu zapálit si, nás vedou k závěru, že kouření je především psychologicky podmíněno. A to jak na počátku, tak i v plně rozvinuté závislosti. Teprve na druhém místě jde o nikotinovou závislost.
Poznámka: Podle Kahlere (1977) jsou popudy rodičovské požadavky, které mají dítěti umožnit zvládnout život. Požadavek Buď silný! ještě není popudem. Stane se jím tehdy, když se změní na Buď stále silný! V každodenním životě je někdy dobré být silný. Je dobré si pospíšit, je-li to zapotřebí, být perfektní, operuji-li srdce pacienta nebo píši počítačový program. Jestliže se ale takový požadavek hlásí jako vnitřní hlas ke slovu stále a všude, nutkavě a nepřiměřeně k situaci, pak hovoříme o popudu.
Druhou nápadnou nesrovnalosti je, že předtím, než kuřák začne pociťovat chuť na cigaretu, nachází se pocitově pod vlivem popudu a to i tehdy, když má v krvi dostatek nikotinu. Poukazem na to jsou jeho negativní pocity, tj. pocit, že v nějakém ohledu nevyhovuje svému popudu. Např. začne být nervózní v nějaké stresové situaci a zapálí si ještě jednu cigaretu! Dosud se předpokládá, že zdrojem tohoto popudu je nedostatek nikotinu. Ale propadání negativním náladám, když kuřák kouří jednu cigaretu za druhou, nehovoří pro nějaký jenom fyziologický mechanismus. Tento poznatek z kuřáckého chování byl podpořen experimentem Kumara (1977), který pozoroval kouření po intravenózní aplikaci nikotinu. Intravenózní dávka nikotinu neměla na kouření žádný vliv. Jarvik (1977), spolutvůrce teorie nikotinové náchylnosti, došel k závěru, že nikotin je pro kouření nutnou, ale nikoli dostačující podmínkou. Teorie má ještě více nedostatků ve srovnání s teorií sociálního učení. Neintegruje např. vlivy sociálního prostředí, charakter individualních rozdílů (např. lehce závislí a silně závislí kuřáci, chroničtí versus příležitostní kuřáci) a nevysvětluje mechanismus recidivy po odvyknutí. Např. typické recidivy po několika měsících, kdy si novopečený exkuřák najednou řekne: „Zkusím, jak jsem si odvykl, jak jsem silný." často pak u této zkušební cigarety nezůstane a exkuřák se opět rozkouří. Tato recidiva se podobá oné době, kdy se učil kouřit. Je však mnohem kratší. Výzkum tohoto typu recidivy by proto přinesl poznatky o vzniku návyku. Svou soustředěností na nikotin si teorie nevšímá např. vlivu kysličníku uhelnatého a dalších látek na metabolismus nikotinu.
Propadání negativním náladám není vlastní jen kuřákům, ale i nekuřákům. Teorie miniskriptového procesu, tj. teorie o upevňování skriptu (viz bod 5), vysvětluje propadání špatným náladám jako důsledek skriptového cítění. Vysvětlení je takové: Z podvědomí (a tedy bez možnosti tento pocit verbalizovat) kuřák cítí, že svému popudu nevyhovuje a v důsledku toho „jde" do skriptového pociťování. Je-li kouření zabudováno do skriptu (viz 5.3.3), „reguluje" si cigaretou skriptové pociťování. Vyhovuje svému popudu (např. za skriptovým přesvědčením „Problémy mohu řešit jen s cigaretou." nebo „Dokonalý jsem jen s cigaretou." je skryt popud „Buď vždy perfektní!"), doplní nikotin a uklidní se, protože učinil další krok v naplnění svého destruktivního skriptu. Detailnější vysvětlení skriptového pociťování nalezne čtenář např. v Barnesovi (1977). Souvislost mezi jednotlivými popudy a kouřením ale prozatím není jak experimentálně, tak teoreticky probádána.
Nikotin mimo jiné utlumuje emocionalitu a přes tento účinek má v sobě pravděpodobně možnost tlumit také účinky hamartických (škodlivých) skriptů. Závislost na nikotinu není tedy vše a nevysvětluje se, proč lidé nekouří v noci a proč propadají podrážděnosti, kterou „řeší" přísunem nikotinu, když si již předtím zapálili celou řadu cigaret a měli by tedy podle teorie nikotinové závislosti mít dostatek nikotinu v krvi. Rozmanitý účinek nikotinu by byl vysvětlitelný tím, že kličkové pocity mají svůj fyziologický korelát a tento korelát je nikotin schopen ovlivňovat. Namísto nikotinu to může být i jiná látka zúčastňující se jeho metabolismu.
Poznámka: Chodí-li někdo na domluvené termíny pravidelně pozdě a má potom pocit viny nebo neschopnosti, jde o kličkový pocit. Podobnými kličkovými pocity jsou rozčilení, vztek, napětí, atd. Nevědomky připravují lidé situace, ve kterých se cítí oprávněni mít tyto své oblíbené pocity. Zapamatované kličkové pocity nazval Berne ironicky „trading stamps".
Nikotin hraje svou roli při kouření. Nikoli ale již při odvykání kouření a již vůbec ne při navykání. Chceme-li vytvořit teorii, která by nám poskytla klíč k rozřešení kuřáckého návyku, pak musíme vycházet z otázky, co vede člověka ke kuřáctví. V ní je také obsažen problém recidivy. A to jsou jednoznačně psychologické a sociálněpsychologické faktory.
Pochopení farmakologického mechanismu kouření jako závislosti na nikotinu a dalších látkách bude jednoznačně pomocí. Ale odvykání kouření není výlučně farmakologická závislost. Je to komplexní problém.
4 Teorie protikladných procesů
Tento komplexnější pohled na kouření nabízí teorie protikladných procesů. Teorie se pokouší spojit psychologické a fyziologické mechanismy:
(1) Reakce na cigaretu je bifázická: krátce trvající příjemná komponenta (proces a) je následována nepříjemnou déletrvající komponentou (proces b), protože schází prvotní příjemný proces.
(2) Výsledný stav - příjemný pocit A nebo nepříjemný pocit B - vzniká (je determinován) algebraickou sumou protikladných procesů „a" a „b".
(3) Podněty asociované s výsledným stavem mohou v daném okamžiku tento výsledný stav opět vyvolat jako podmíněnou odpověď na opakované asociace.
Model protikladných procesů předvádí, jak vzniká závislost a jak se udržuje. Za určitých teoretických předpokladů. Předpokládá se, že cigareta obsahuje substance, které iniciují příjemný pocit (prožitek A jako důsledek procesu a). Následný nepříjemný pocit (prožitek B jako důsledek procesu b) je v počátečních fázích vzniku návyku potlačován - např. skupinovým tlakem vrstevníků („Bez cigarety nejseš chlap!"). Není-li pocit B potlačován, nedojde k návyku. Navození příjemného pocitu se dociluje (a lze zvýšit) dvěma mechanismy: 1. vykouřením další cigarety se navodí další proces „a" a obnoví pocit A a 2. následným potlačováním nepříjemného pocitu B se zmenšuje vliv procesu b. Nepříjemný pocit B lze zmenšovat 2.1 buďto tlakem skupiny nebo 2.2 asociacemi mezi příjemným stavem A a jinými podněty nebo 2.3 další cigaretou. Zmenšení procesu b zvyšuje vliv procesu a. Plná krabička cigaret, zápalky, atd., zkrátka vše, co podporuje nebo umožňuje kouření se asociuje se stavem A. Vše, co nepodporuje nebo znemožňuje kouření, se asociuje se stavem B. Tak například prázdná krabička od cigaret, zákazy kouření, symboly odvykání. Tyto asociace vznikají v modelu protikladných procesů stejně jako v Pavlovově teorii a není nutné je zde popisovat.
Kritika
Nechceme zde provádět detailní kritiku této teorie. Zdá se totiž v rámci možností být promyšlená. Poukazem na to je např. rozlišení na dichotomické stavy (příjemný resp. nepříjemný pocit) a paralelní procesy, vyvolávající tyto stavy. Nedostatkem modelu je, že se vyhýbá otázce, proč s kouřením člověk vůbec začne. Dále nemůže dokázat, že kouř má substanci, jejíž vdechování je příjemné. Na začátku návyku, u první cigarety, není žádný příjemný pocit. Tento model jej ale předpokládá a to je jeho slabina. Teorie navazuje na ověřené poznatky behaviorismu (např. asociačního učení Pavlova aj.) a je z tohoto hlediska „dobře zakotvena". Z hlediska odvykání se ale zabývá nedůležitými fakty. Vědecky se např. měří podmíněné podněty: měří se intenzita chutě na cigaretu při pohledu na krabičku s cigaretami. Předpokládá se, že tyto poznatky mají význam pro pochopení recidivy. Pro její pochopení a pro odvyknutí jsou to ale nedůležité fenomeny.
5 Teorie transakční analýzy
Teorie transakční analýzy (TA) vychází z teorie učení a z psychoanalýzy a je jedním z humanistických psychoterapeutických směrů. Oproti psychoanalýze je zdokonalením v tom, že provádí analýzu psychických struktur osobnosti (tzv. já stavů Rodič, Dospělý, Dítě, které jsou reálné a kdykoli vyvolatelné) a dlouhodobou analýzu života jedince (analýza skriptu). V psychoanalýze je reálná pouze struktura Nad-já (srovnatelná s Rodičem). Ostatní struktury osobnosti v psychoanalýze reálné nejsou a jsou to konstrukty.
Poznámka: Bohužel prosadil koryfej české psychologie toxikomanie Eduard Urban namísto pojmu skript (z latiny) pojem scénář (z řečtiny) s odůvodněním, že scénář je více české slovo. Vzhledem k tomu, že v transakční analýze ještě nebylo na počátku 80. let rozhodnuto, zda jsou skripty (scénáře) ve své podstatě destruktivní nebo nejsou, bylo by bývalo vhodnější držet se v anglosaském světě vžitého pojmu skript. Následné korekce by potom byly snadnější. Na tuto argumentaci ale česká psychologická komunita nechtěla slyšet a tak si zvolila celkem nevhodnou pozici.
Není možné podat zde teorii transakční analýzy v celé její šíři a na ní vybudované terapie. Odkazujeme proto čtenáře na literaturu uvedenou na konci příspěvku. Ústředními pojmy této teorie jsou pojmy já stav, skript a autonomie. Model já stavů je teorie osobnosti, která zobrazuje člověka jako jednotu psychických struktur Rodič, Dospělý a Dítě.
Poznámka: Psychické struktury budeme označovat velkým začátečním písmenem. Dítě se při rozhodování a jednání nechá vést hlavně svými emocemi, Rodič hlavně normami a hodnotami, Dospělý já-stav pak převážně naučenými emocemi, z vlastní zkušenosti integrovanými hodnotami, které optimuje s ohledem na časové a energetické výdaje. Tato definice já-stavů je podána z hlediska abstrakce. Kromě ní se v TA uplatňují i další hlediska: individuálně atribující (např. prožívání a chování Dítěte odpovídá tomu dítěti, jímž klient jednou byl, analogicky je definován Dospělý a Rodič), globálně atribující hledisko (prožívání a chování Dítěte odpovídá tomu, co se všeobecně považuje za dětské chování a prožívání, analogicky Dospělý a Rodič) a další dvě, která zde ale neuvádíme. Psychické struktury Rodič, Dospělý a Dítě „nasedají" na tzv. psychické orgány, které zde ale také nerozvádím a odkazuji na odbornou literaturu, např. Barnes (1977).
Skript je nevědomý životní plán, předčasné emoční rozhodnutí, které klient zapomněl a které působí nadále v dospělosti. Je zastoupen Dospělým, který je kontaminován Rodičem. Vznikl v raném dětství, byl posilován rodiči a dalšími událostmi „zdůvodněn". Autonomie je cílem transakčně-analytické terapie. Myslí se tím nezávislost na vlastní minulosti. Autonomně jedná, myslí a cítí člověk tehdy, když nereaguje podle svých skriptových přesvědčení, nýbrž když je podle okolností vnímavý a spontánní.
Transakční analytikové se dosud odvykáním kouření systematicky nezabývali. Dívali a dívají se na kouření jako na toxikomanii a stejně rámcově se jí také zabývají. Pouze občas použil některý transakční analytik kouření na podporu svých tvrzení. Neexistuje proto žádná teorie kouření z hlediska TA. Nicméně je tento přístup pro psychoterapii kouření prozatím nejslibnější. Kouření je silně sociálně podmíněno, s vážnými zdravotními důsledky přesahujícími frekvence všech jiných onemocnění.
Oproti teorii sociálního učení je TA tvrdší teorií, poněvadž je přímo konfrontována s životním osudem jedince. Analyzuje jeho život z dlouhodobého hlediska (viz pojem skript). Nespokojuje se pouze se skutečností, zda se něco naučím nebo nenaučím, zda mám nějaký regulační mechanismus, apod. Podobně jako teorie protikladných procesů zkoumá také prožitek, jeho vývoj a změnu, který je při vzniku závislosti důležitý a jeho změna pro odvyknutí kouření zásadní.
Kritika
Nedostatkem TA teorie pro terapii kuřácké závislosti je prozatím její nefyziologický charakter. Teorie postrádá svým jazykem explicitně formulované fyziologické mechanismy, které jsou jak pro vznik drogové závislosti, tak pro odvykání bezpochyby důležité. A to přesto, že teorie má koncepty, které mají blízko k fyziologickým mechanismům. Jsou jimi tzv. psychické orgány (archeopsyché, exopsyché, neopsyché) a somatické Dítě (stav označovaný také jako D-nula, tj. stav Dítěte při narození).
Při kouření matek během prvních 3 měsíců dochází k poškození celých zárodečných listů. Jestliže matka kouří během celého těhotenství, narodí se fetus jako kuřák. Mezi porodníky je například znám fenomén, že novorozenec brečí a brečí. Není divu. Během těhotenství jej kouřící maminka zásobovala nikotinem a po porodu je najednou zbaven pravidelného přísunu nikotinu. Karbonmonoxid a nikotin zužují kapiláry a ovlivňují tak zdravé prokrvení orgánů. Vším tím je nervový systém novorozence poznačen a lze jen s velkou pravděpodobností předpokládat, že dojde jak k deformaci nebo dokonce poruše nervových struktur, tak i k negativnímu ovlivnění psychologických struktur, které se na poškozených nervových strukturách vyvíjejí. Takovou psychologickou strukturou by mohlo např. být somatické Dítě (D-nula), které je v úzkém spojení s fyziologickými funkcemi, jak o tom hovoří Stewart a Joines (1990, 67).
5.1 Teorie toxikomanie podle Steinera
Podle Steinera (1982) je podkladem jakékoli toxikománie skript, který nazval bez-libosti. Lidé žijící v tomto skriptu mají špatný vztah ke svému tělu. Mohou být závislí na alkoholu, nikotinu, drogách (toxikománie), nadměrně přijímají potravu (bulimie) či nedostatečně (anorexia mentalis), aby své pravé pocity a tělesné vjemy potlačili. Nejsou schopni žít v harmonii se svým tělem. Patří sem i pracovní mánie. Pocity jsou pro lidi se skriptem bez-libosti, ať již příjemné nebo nepříjemné, jenom pískem v soukolí. Podle Steinerova podání lze tuto teorii aplikovat i na jiné závislosti. V této souvislosti hovoří v textech velmi často o kouření, ale explicitně takovou teorii neformuloval. Analogicky k Steinerově teorii alkoholismu (resp. toxikomanie) můžeme vytvořit tuto teorii kouření:
Příčinou kouření je kombinace fyzikálních, sociálních a psychologických faktorů specifických pro každého kuřáka.
Fyzikální faktory: např. závislost na nikotinu (u některých lidí extrémně) a chudá a nedostatečná skladba stravy, atd.
Sociální faktory: např. silný sociální tlak v rodině a v práci, silný tlak přicházející z informačních prostředků, kouření je všeobecně asociováno s rekreací, apod.
Psychologické faktory: kouření je zapříčiněno Nepřítelem, tj. sbírkou zraňujících skriptových poselství, která inteferují s myšlením, cítěním a doteky (pohlazením) jiných lidí a uvědomováním si vlastního těla.
Nepřítel
Ve Steinerové teorii o alkoholismu (Steiner, 1979 a 1971) je pojem „Nepřítel" (Enymy) ústřední. Je to forma kritického Rodiče, která působí proti našemu zdraví. Nepřítel neustále útočí na náš OK-postoj. V textu Steiner (1979, 86) definuje Nepřítele takto: „Tento já stav věří, že lidé nejsou OK, že musí být řízeni a že se jim musí ukázat, co je správné a co je špatné. Hlavní náplní tohoto já stavu je zabraňovat lidem v určitých činnostech a nutit je manipulativně k vykonávání jiných činností. Je ochoten použít síly a všechny způsoby silových her k dosažení cíle. Jestliže neuspěje, stane se zuřivým a násilným." Tento já stav je v každém z nás. Vedle něho existuje v každém z nás pečující Rodič neboli Spojenec, který si myslí, že lidé jsou OK a potřebují volnost. Chce nás chránit před škodlivými vlivy a pečovat o nás. Zajišťuje nutné prostředky pro život a povzbuzuje k sebeurčení. Jestliže neuspěje, stane se smutným a starostlivým. Jeden z těchto já stavů dominuje.
Kombinace všech tří faktorů se vyskytuje i v průměrné populaci, ale u lidí se skriptem bez-libosti je vyjádřena extrémní formou. Je to populace, která otravuje sama sebe různými chemikáliemi, drogami a nečistotami životního prostředí.
Steiner (1979, 83) píše, že co si lidé skutečně myslí o pití alkoholu, kávy a kouření se zřetelně ukáže na jejich reakci, když to dělají jejich děti. Mnoho lidí, kteří si myslí, že by měli přestat např. s kouřením tak nečiní proto, že jsou přesvědčeni o tom, že by neuspěli a nechtějí se ocitnout tváří v tvář vlastní neschopnosti. Dělají se slabšími než ve skutečnosti jsou. Pocit bezmoci je podle Steinera (1979, 82) společný všem závislostem.
V této souvislosti zde chceme upozornit na právě opačný a paradoxní pocit sebekontroly, jak o něm referují kuřáci. Nikotin zprostředkovává celou řadu příjemných, avšak kličkových pocitů. Jestliže si kuřák zapálí a vyvolá tak tyto příjemné pocity, má pak pocit, že je schopen své pocity ovládat. Ale nechce si uvědomit, že právě pouze cigaretou. „Sebeovládání" se nechce zbavit. Je to ale krátkodobá schopnost a z dlouhodobého hlediska je to vlastně závislost. Dlouhodobá neschopnost zbavit se kouření, tablet na spaní, kávy, alkoholu, amfetaminu, heroinu a marihuány nejvíce škodí našemu sebevědomí, aniž bychom to postřehli.
5.2 Přehlížení informací
Jednou z teoretických odnoží transakční analýzy je tzv. schiffská škola pojmenovaná podle manželů Schiffových. Spolupracovníci tohoto směru vytvořili tzv. tabulku přehlížení, která se používá k diagnóze a k formulování terapeutických cílů. Vysvětlení tohoto směru a jeho diagnostické aplikace by vyžadovalo zahrnout do textu několik stran a značně by tak přesáhlo záměr podat přehled teorií kouření. Čtenáře proto seznámíme s modelem přehlížení v jiném článku.
Ve stručnosti pouze několik informací: Přehlížení znamená, že informace potřebné k řešení úlohy jsou podvědomě ignorovány nebo znehodnocovány. Jakmile pociťuji, myslím nebo jednám z nějakého negativního já stavu - přehlížím. Jestliže si nelze kouření odvyknout, pak proto, že se přehlíží buďto objekt (tj. oblast problémů jako např. sebe, jiné lidi, situace) nebo se přehlíží typ objektu (podnět, problém, možnost jednat) v kombinaci s určitým způsobem přehlížení (existence, význam, změnitelnost, osobní schopnost). Typ objektu a způsob přehlížení vytváří 12ti polní tabulku, které si říká tabulka přehlížení.
5.3 Vznik kuřáctví
Vznik kuřáctví z hlediska transakční analýzy lze rozdělit do tří tématických okruhů. Do první skupiny (5.3.1) jsou zahrnuty faktory, které jsou nutnými nebo možnými předpoklady vzniku kuřáctví. Druhou skupinu (5.3.2) tvoří bezprostřední okolnosti a ve třetí je předvedeno, jak je kouření zabudováno do skriptu nebo protiskriptu, tj. na jaké psychické struktury se kouření váže. Článek je aproximativní pokus sestavit faktory vzniku kuřáctví na pozadí určité teorie. Porozumění mechanismu vzniku kuřáctví by vyžadovalo jednak zahrnout teorii přehlížení, jednak obsáhlejší popis a) psychických struktur, b) popis jejich dynamismu a c) popis jejich funkcí. Svým rozsahem to přesahuje záměr příspěvku, jehož cílem je porovnat teorie kouření a načrtnout obrys budoucí teorie kuřácké závislosti.
5.3.1 Předpoklady vzniku kuřáctví
Proč začnou lidé vůbec kouřit? Odpověď je zdánlivě jednoduchá: Protože to někde odpozorovali. Odpozorovat to mohli např. od rodičů či kohokoli jiného. Referenčními osobami nemusí být ale jenom rodiče. Může to být dědeček s babičkou, strýc nebo teta, vychovatel, apod. Co ale odpozorovali? Motivace ke kouření se pravděpodobně postupně vyvíjí výchovou až k bezprostředním okolnostem. V této skupině jsme shromáždili pravděpodobné výchovné faktory.
Vliv dispozičních faktorů, jako např. kouření matek během těhotenství (nezávisle v kterém měsíci) nebo vliv předchozí kuřácké generace na generaci svých vnoučat (poškození imunity, jak se zjistilo na univerzitě v Bristolu) zde nebyl analyzován. Transakční analýza je především teorie osobnosti a komunikace, méně již pracuje s biologickými danostmi, které mají svůj korelát v pojmu somatické Dítě (ale i jiných). To je také její omezení.
Vliv rodičů při výcviku tvrdých destruktivních skriptů
Při vysvětlení tohoto fenomenu se vychází z předpokladu, že rodiče připravují, bohužel neznámým způsobem, často své děti na činnosti, které jim v podstatě škodí. Je docela možné, že se kuřáci drží výzvy: Poškozuj se! Tuto výzvu nazýváme skript v užším slova smyslu a klient ji nevědomě převzal od svých rodičů. Důsledkem je pak destruktivní skript. V teorii skriptu se hovoří jak o škodlivých, tak o dobrých skriptech. V tomto příspěvku používáme pojem skript pro označení škodlivých skriptů. Tyto skripty se liší stupněm tvrdosti, jímž se v životě prosazují.
Několik příkladů: Neobyčejně tvrdé skripty jsou nápadné i nepsychologům. Tak např. jeden klient prohlásil: „Vy jste mi, pane doktore předepsal tyhle hrozné kapky na odvyknutí, ale já jsem po nich mohl klidně kouřit dál. Já jsem dokonce mohl kouřit i rohovinu!" Existuje i tvrdší přiostření: „Neexistuj!" Důsledkem jsou extrémně tvrdé skripty, které mívají ti, kteří po infarktu nadále kouří. Carola Halhuberová (1981, 36) to demonstruje: „My lékaři často s hrůzou a bezmocným soucitem registrujeme, jak mladého kuřáka od kouření neodradí ani hrozíci amputace druhé nohy". Halhuberová zvolila smutný a netypický příklad, těch amputací totiž tolik není. Realita je však ještě drastičtější, než několik amputací. Mohli jsme např. jenom poukázat na počet rakovin a infarktů. Jednou z příčin vzniku kuřáctví je tedy tvrdý vycvik dětí k tvrdým destruktivním skriptům. Podívejme se detailněji na jednotlivé faktory vzniku a vývoje skriptu.
Vliv základního životního postoje
Jedním z prvních vlivů rodičů se realizuje ve vytvoření tzv. základního životního postoje. V raném dětství prožívá každý člověk svou existenci buďto jako "vše je v pořádku" nebo jako "něco není v pořádku". S postupujícím věkem se toto hodnocení decentralizuje a jedinec zaujímá postoj k sobě, k jiným lidem a ke světu. Tyto nové postoje se asociují s dobrým (+) nebo špatným (-) pocitem. Při hodnocení sebe a někoho jiného existují čtyři možnosti: Já-Ty+, Já+Ty-, Já-Ty-, Já+Ty+. Namísto dvojice Já a Ty lze dosadit cokoli jiného (bohatství, čistota, ideologická orientace, apod.) Transakční analytikové se domnívají, že sklon k drogové závislosti mají lidé, jejichž postoj vychází z pocitů podřízenosti, na události reaguji spíše stáhnutím se, tj. lidé s postojem Já-Ty+. Tito lidé nasazují své špatné pocity proto, aby si potvrdili svůj negativní postoj k sobě.
Skriptové poselství
Události, které mají rozhodující vliv na dítě se v transakční analýze označují poselství. Skriptové poselství je verbální nebo averbální informace od rodičů, podle níž i dítě vytváří představy o sobě, o ostatních lidech a o okolním světě. Skriptová poselství lze zhruba rozdělit na dvě skupiny podle toho, zda vznikly předtím, než se dítě naučilo mluvit nebo až potom. Přehled možných skriptových poselství je shrnut v obrázku skriptová matice. Jsou to směrovka (dříve označované protipřiostření), program a přiostření. Povolení je terapeutické působení proti přiostření. Na obrázku skriptové matice je zobrazen vliv matky a otce na jejich potomka. Osobnost matky a otce je zde zobrazena třemi kruhy, které zobrazují jednotlivé já stavy. Uprostřed je zobrazen jejich potomek.
Skriptové přiostření
Přiostření je negativní (až destruktivní) a omezující skriptové poselství, vycházející z Dítěte některého rodiče a potomkem převzaté do Dítěte. Od rodičů obdržel budoucí kuřák celou řadu přiostření. Kromě výše uvedených "Poškozuj se!" a "Zabij se!" to jsou i "Drž jazyk za zuby!", "Nemysli!", "Nepociťuj!", "Sužuj se!" Skriptové přiostření "Nemysli!" předávají rodiče dítěti tehdy, když soustavně přehlížejí nebo zesměšňují výsledky myšlení svého potomka. Poukazem na skriptové přesvědčení "Nesmím myslet!" je v dospělosti chování lidí, kteří neodpovídají na kritiku, kteří řešení svého osudu ponechávají jiným, kteří myslí v šablonách. "Nepociťuj!" předávají rodiče dětem v těch rodinách, kde jsou určité city "zakázány", např. "Chlap nebrečí!" Poukazem na skriptové přesvědčení "Nesmím nic cítit!" je chování dospělých, kteří určité emoce nemají (vztek, smutek, strach, apod.), kteří mají poruchy příjmu potravy, kteří určité emoce nevnímají. Popis ostatních přiostření nalezne čtenář v transakčně-analytické literatuře.
Frekvence přiostření
Steiner (1982) popisuje tři skripty: skript bez-lásky, skript bez-rozumu a skript bez-libosti. Tvrdí, že se u těchto skriptů často objevují následující přiostření:
U skriptu bez-lásky: "Nepřibližuj se tolik!" a "Nikomu nedůvěřuj!".
U skriptu bez-rozumu: "Neměj úspěch!", "Nehrej žádnou velkou roli!" a "Nemysli!".
U skriptu bez-libosti: "Nepociťuj to, co cítíš!" a "Nebuď šťastný!".
Detailnější popis těchto skriptů a přiostření nalezne čtenář v jeho publikaci.
Program
Program je návod jak realizovat přiostření jednoho z rodičů. Je-li přiostření "Nemysli!", pak může program znít "Pij!", "Měj špatnou náladu!", "Kuř!" Program "Pij!" je seznam návodů jak si obstarat pití, jak se při pití chovat, jak jednat s lidmi, atd. Totéž platí pro program "Kuř!". Obsahuje informace kde a jak získat kuřivo, atd. Program je jedno ze skriptových poselství z Dospělého já rodičů do Dospělého já potomka.
Skriptové přesvědčení
Součástí skriptu je skriptové přesvědčení. Starší označení skriptového přesvědčení je dvojitá kontaminace Dospělého z Rodiče a z Dítěte. Kombinací předsudku z Rodiče a sebeklamu z Dítěte se vytváří skriptové přesvědčení. Následující příklad skriptového přesvědčení není nejlepší, protože se vztahuje pouze na kouření namísto na předpoklady kuřáctví. Lepší příklad není bohužel k dispozici.
Předsudek z Rodiče: "Škodlivost kouření nebyla prokázána." (kontaminace Dospělého-já z Rodiče)
Sebeklam z Dítěte: "Mně se nikdy nic nestane." (kontaminace Dospělého-já z Dítěte)
Skriptová poslání
Vytvořený skript v sobě obsahuje poslání. Lze předpokladát, že děti začnou kouřit proto, aby splnili skriptové poslání, které jim rodiče nevědomě uložili, když před nimi kouřili a neverbálně jim tak sdělovali: "Dospělý jsi tehdy, když budeš jako my." Dítě má k rodičům magický vztah, věří jim bez výhrady.
5.3.2 Bezprostřední okolnosti
Prvá setkání dospělých pubescentů s cigaretemi rozdělí tuto populaci na dvě velké skupiny. Na ty, co to zkusí, ale nestanou se závislými a na ty, co to zkusí a stanou se závislými. Ze zkušenosti víme, že kouření je malým dětem nepříjemné: "To tak smrdí!" stěžují si. V určitém věku ale dojde k obratu. Zde jsou seskupeny faktory, které pravděpodobně přispívají k takovému obratu.
Směrovka
Směrovka je skriptové poselství z Rodiče rodičů do Rodiče dítěte. Příklady směrovek rodičů: "Buď Dospělý!", "Imponuj!", "Buď silný!" Jestliže dítě tyto směrovky zvnitřní, stanou se popudy a hrají důležitou roli v protiskriptu kouření. Jiné popudy důležité v protiskriptu jsou Buď vždy perfektní! Vždy se snaž! Vždy pospíchej! Požadavek Buď silný! ještě není popud. Stane se jím tehdy, když se změní na Buď stále silný! V každodenním životě je někdy dobré být silný, ale jen tehdy, když to situace vyžaduje. Podobně tak nelze být vždy perfektní. Situace to ale vyžaduje, když operuji srdce.
Protiskript
Protiskript je souhrn rozhodnutí Dítěte, jejichž výsledkem je přizpůsobení se směrovkám. Klient je schopen je verbálně formulovat a obdržel je tedy po 3. nebo 4. roce života. Někdy se osoba odchyluje od skriptu a žije podle kulturních nebo rodičovských vlivů, tj. směrovek. Kouření je evidentně důsledek těchto vlivů a je tak bezpochyby součástí protiskriptu. K životu podle protiskriptu dochází na základě protiskriptového rozhodnutí nebo pod vlivem skriptového tlaku. K protiskriptovému rozhodnutí došlo pod vlivem nutkavého skriptového tlaku: "Teď si konečně musím zapálit první cigaretu!". A to i za cenu nepříjemností zdravotních i společenských.
Dětská přirozenost
Na vzniku zvyku se podílí zvědavost psychické struktury přirozené Dítěte. Jiní autoři ji označují také jako volné Dítě a je opakem tzv. adaptovaného Dítěte.
Skriptové povolení
Z neznalosti následků kouření obdrží pubescent od svého Rodiče povolení: "Proč bych to nesměl vyzkoušet!"
Přehlížení
Počátek každé kuřácké kariery je charakterizován přehlížením reality a vlastních schopností. Přehlížení reality znamená například popírání skutečných a realných pocitů. Negativní pocity, jako např. zklamání nad tím, že první vykouřená cigareta mi vlastně nechutnala nebo mi po ní dokonce bylo špatně, bývají potlačovány v zájmu jiných pozitivních pocitů jako je např. akceptance ve skupině. Skupina se posmíva všem těm, kterým je při kouření špatně a předhazuje jim nedostatečnou zralost či cokoliv jiného nepříznivého. V důsledku toho potlačuje každý začátečník své pravé pocity, což označujeme jako negativní přehlížení reality (nevšímání si svých pocitů). To má za následek vytváření dalších náhradních pocitů.
Poznámka: Náhradní pocity jsou špatné pocity, které vyplývají z přehlížení a nevedou k účelnému chování. Vyjádření některých pocitů bylo v mládí zakazováno. Poněvadž ale pro malé dítě všechny čtyři fenomeny pocitu splývají (tj. vnímání, přijetí, vyjádření a jednání podle pocitu) a nedokáže mezi nimi rozlišovat, zakáže si např. projevovat zlost. Namísto toho je např. smutné.
V transakční analýze se ustálily pojmy negativní a pozitivní přehlížení (grandiosita). Přehlížet můžeme v negativním smyslu tím, že např. význam něčeho snižujeme. V pozitivním smyslu přehlížíme tak, že např. přeháníme.
Mechanismus přehlížení při učení se kouřit je také doprovázen grandiozitou. Nový kuřák je skupinou pro "odvážné", "dospělé", "zralé" atp. chování ceněn a vážen, ačkoli kouření není projev dospělosti, zralosti nebo odvážnosti. Tento pocit je pro nového kuřáka velmi důležitý, protože znamená vlastně přijetí do klanu "dospělých" pubescentů. O něco staršímu a již déle kouřícímu pubescentovi je signálem přijetí do klanu "dospělých" pubescentů ta skutečnost, že se mu např. kouření již nezakazuje, že dospělí přestali, ať již z jakýchkoli důvodů, předpisovat, jak se má pubescent chovat. Kouření ve svých počátcích je tak směs pozitivního a negativního přehlížení reality. Detailnější popis teorie přehlížení viz Stewart a Joines (1987) nebo v souvislosti s kouřením viz Tureček (1994).
Atribuce při kouření
Jestliže pubescent začne kouřit, uděluje si atribuci "Jsem dospělý." resp. "Nejsem již dítě."
Kouření a popudy
Jestliže se požadavky rodičů (jejich směrovka) zvnitřní a jejich hlas nás stále a všude a nutkavě a nepřiměřeně k situaci nutí k určitému chování, pak hovoříme o popudu. Někdy se stává, že vás "situace" (hlas) nutí si zapálit. Cítíte se podráždění, něco vám vadí. Zdá se, že některé popudy souvisí s kouřením. Mohly by to být následující popudy: Buď vždy silný!, Stále pospíchej! (Buď již konečně Dospělý!), Buď stále jako ostatní!, Vždy imponuj! Tyto popudy se pravděpodobně uplatňují na vzniku kouření a jejich ovlivňování by mělo vést k snažšímu odvykání! Ale mohou to být i jiné popudy. Uvedené typy jsou jen všeobecnou nálepkou pro dorozumění. Pro čtenáře to mohou být zcela jiné formulace.
5.3.3. Kuřácké skripty a protiskripty
Dosud není vyřešena otázka, zda všichni lidé mají skript nebo jen někteří. Podle konečného účinku dělíme skripty na destruktivní, konstruktivní a neproduktivní nebo-li banální. Holloway (1977) se domnívá, že jsou pouze destruktivní skripty a že tzv. banální by při detailnější analýze patřily k destruktivním skriptům.
Kuřák nemá zcela nutně nějaký destruktivní skript. I lidé s konstruktivním skriptem kouří. Je to tak proto, že kouření mají zabudováno do protiskriptu. Domníváme se ale, že některé skripty usnadňují naučení se kouření.
Není podstatné, zda terapeuticky působíme přímo na skript, na psychologické hry, transakce anebo jednoduše při identifikaci já stavů, poněvadž všechny tyto jevy se navzájem ovlivňují. Působíme-li na jeden, působíme i na jiné. Pokud ale nebyl vypracován anebo kuřák sám nevypracoval terapeutický plán, který by souvislost se skriptem nebral v úvahu, nejsou žádné jiné metody či rozhodnutí s to konečný osud zvrátit. Na několika příkladech si ukážeme, jak je kouření zabudováno do skriptu, respektive protiskriptu.
Zabudování kouření do skoro-skriptu
Skoro-skript (Berne, 1972) modeluje život člověka z hlediska jeho činnosti (co dělá, čím se zabývá) slovy: "Skoro jsem to dokončil." Klient vylíčí úspěch, který na konci odvolá. Antickým předobrazem byl Bernemu Sisyphos. Slyšíme jej ve větách "Skoro jsem si odvykl, kdyby se nestalo .... ", "Skutečně jsem si odvykl - takříkajíc.", "Přinejmenším jsem několik týdnů nekouřil ...", apod. Proces skoro-skriptu opustí klient tehdy, když si naplánuje i konec činnosti. Např. si naplánuje příští hodinu, vše dovede do konce ať se děje co se děje a teprve potom začne s novou činností nebo plánem. Dobu postupně prodlužuje na půl dne, atd.
Typický průběh kuřáckého skoro-skriptu lze rozdělit na následující kroky:
- Kuřák se nemůže ovládnout a zapálí si. Namísto řešení problému (tato činnost tak není dokončena jako celek) zapojí jinou činnost, totiž kouření, které je doprovázeno příslušnými pocity. Z hlediska transakční analýzy jsou tyto pocity psychologickou kličkou.
- Čím častěji se to stává, tím méně se cítí kuřák být schopen zvládat problém (nějakou činnost vůbec) bez kouření a příslušného kličkového pociťování (např. uvolnění) a je poukazem na skoro-skript. Pocity, které doprovázejí problém a které "řeší" nikotinem, mohou být nejrůznější: nejistota, strach, podezírání. To všechno jsou tzv. kličkové pocity.
- Jestliže někdo pociťuje činnost nebo problém a život vůbec jako zátěž (poukazem na to může být např. povzdechnutí si než začne něco vysvětlovat nebo provádět), jako řetěz nepříjemných bojů a kouření chápe jako nastroj řešení těchto bojů či je dokonce považuje za nutné k přežití, pak máme před sebou obraz, kdy kouření je součástí dalšího skriptu ne-doživotně-skript (viz níže).
Pokusy skončit s kouřením jsou tak od samého počátku odsouzeny k neúspěchu. Zvládnout odvyknutí je pro kuřáka problém, zátěž, kterou může vyřešit pouze úsilím. Každé úsilí může zvládnout ale pouze s cigaretou! Odvykání je vedeno způsobem, který připomíná sysifofskou činnost: (tzv. skoro-skript: "Skoro jsem to zvládl.") stále znovu a znovu se klient pokouší odvyknout, to se ale nedaří. Dodejme, že terapeut by musel vypracovat s klientem terapeutickou smlouvu jak na chování, tak na změnu kličkových pocitů. Terapeutická smlouva není chlapské plácnutí si nebo dohoda o tom, kolik terapeut za svou činnost dostane. Terapeutická smlouva je poměrně obsáhlý proces zahrnující dohodu o všech transakčně-analytických jevech, které jsme dosud probrali a ještě probereme. Ke každému jevu (fenomenu, konceptu) se zjišťuje současný stav a stanovuje se jaký by měl být do určitého stanoveného data. Vytváří se jasný, průhledný a kontrolovatelný plán terapie, který si pacient může kontrolovat bez přítomnosti terapeuta. A který jej při neúspěchu netrestá, nýbrž se zjišťuje, co se při vytváření terapeutického plánu přehlédlo a co by pacient ještě chtěl dosáíhnout. Tím se také dohodnou kriteria, která určí kdy pacient terapii ukončí. Za tyto služby si terapeut pochopitelně účtuje svůj honorář.
Zabudování kouření do jiných skriptu
Dalšími příklady jsou např. skript bez-rozumu a skript bez-libosti. Budeme je zde charakterizovat jen velice stručně. Větu "Nemám žádnou vůli!" nalezneme u lidí se skriptem bez-rozumu. Vzpomeňme zde na psychologickou manipulační hru Slabá vůle.
Poznámka: Oběť slabé vůle: "Já se tolik snažím a chodím po tolika doktorech a stále si nemohu odvyknout. Co mám dělat?" Poradce Spasitel: "Ovládejte se. Používejte přesnou metodu xy ... dělejte vždy abc ... zařiďte si xyz ... atd." Oběť: "Já ale nemám vůli, abych to všechno použil ... udělal ... zařídil ... " Dynamika hry spočívá v přepnutí z pasivní role Pronásledovatele odborníků lékařů v nejrůznějších poradnách a klinikách do pasivního rebelantského Dítěte. V psychologické hře Slabý dohled probíhá dynamika rolí právě opačně: z pasivního rebelantského Dítěte do Pronásledovatele: "Lékaři by se ze všeho nejdříve měli léčit sami." Popis obou her je v nepublikovaném článku (Tureček).
Uslyšíte-li např. větu "Když je třeba se rychle rozhodnout, dostávám se do napětí a rozrušení a nejsem schopný jasně myslet. Abych se uklidnil, musím si zapálit.", pak je kouření zabudováno do skriptu bez-rozumu. Zkušený transakční analytik zde navíc slyší skriptové přiostření "Nemysli!", které mu jen potvrzuje souvislost se skriptem bez-rozumu.
"Nemám žádné potěšení, než ty cigarety." je podle Steinera výrazem skriptu bez-libosti. Podle Berneho je to tzv. ne-doživotně-skript (1975, 184). Nějaká činnost, např. starost o rodinu nebo práce v úřade, je pociťována jako zátěž nebo jako nepříjemná povinnost. Tito lidé se pak považují za příliš staré, jestliže jsou jednou v určitém věku. Práce pro ně není radosti a domníváji se, že si musí hledat náhradu, aby měli trochu radosti v životě.
Kuřácké protiskripty
U části kuřáků se předpoklady pro vznik kuřáctví začaly vyvíjet teprve později - kolem puberty. U této skupiny kuřáků se uplatňují ve srovnání se vznikem kuřáctví poněkud odlišné faktory, jiné jsou totožné. Nejdůležitější se jeví rozdíl mezi zabudováním kuřáctví do skriptu nebo do protiskriptu. Všechny ostatní faktory budou pravděpodobně méně důležité, respektive mohou být totožné. Protiskript je jedním ze skriptových poselství (tím druhým je skript v užším smyslu). Je to souhrn rozhodnutí Dítěte a klient je schopen je verbálně formulovat. Jestliže tedy klient slyší nějaký vnitřní hlas, který mu říká jak má jednat nebo jak lidé mají jednat nebo podle čeho se řídit, pak se jedná o protiskript. Příklad na protiskript: "Abych byl akceptován, musím se vzdát všech svých pocitů a potřeb." Stewart (1991,113).
Doba vzniku kuřáckého protiskriptu
Počátky lze vystopovat asi tak kolem puberty. Příklad: dvanáctiletý syn, který ještě půl roku před tím, než začal sám kouřit, otci kouření zakazoval (zapojoval Rodiče) a stěžoval si, že mu cigarety smrdí. Tato skutečnost je společná všem dětem a je poukazem na to, že eventuální skript dítěte a rodičovská přiostření nejsou kongruentní a děti asimilují kouření do protiskriptu.
Způsob vzniku kuřáckého protiskriptu
Jako malé děti jsme často hráli různé symbolické hry. Např. "Já jsem pes." a štěkali a běhali jsme jako pes, "Já jsem kočička." a tulili jsme se k někomu jako kočka a předli. Symbolické jsou tyto hry proto, že dítě ví, že není pejskem nebo kočičkou. Z těchto her získané doteky (pohlazení) "Podívejte se, jak dobře umí napodobit pejska (kočičku). Ale opravdu, jako pejsek." jsou pro dítě veledůležité. Kouření je v určitem věku nástrojem k další symbolické hře, k získání doteků (pohlazení), inscenované asimilujícím Dítětem: "Já jsem Dospělý." Pubescentní dospělý stejně jako malé dítě ví, že ještě není dospělý. Potřebuje ale velmi nutně pohlazení (pozitivní dotek).
5.4 Upevňování kuřáctví v dospělosti
Upevňování škodlivých skriptu a protiskriptů
Popis škodlivých důsledku kouření a toxikománie vůbec je pro některé kuřáky jen intuitivní a pocitové potvrzení toho, že jsou na "správné" cestě. Jsou to pro ně informace, které v nich takový pocit vyvolávají. O pocitu zde hovoříme proto, že z podvědomí působí jejich destruktivní skriptové přesvědčení (přiostření) typu "Poškozuj se!" nebo "Zabij se!" Podobně jako informace o škodlivých zdravotních důsledcích kouření působí i informace o nemocích a úmrtích v důsledku kouření.
Jak jsou tato přiostření rozšířena měl autor možnost pozorovat v jedné vídeňské nemocnici. Jednou v podvečerních hodinách byl navštívit svou známou, která tu měla ležet po srdečním infarktu. Známou nenašel, poněvadž byla ten den propuštěna domů, ale nalezl něco šokujícího. Toto oddělení v Rudolfské nemocnici (psal se rok 1988) se podobalo kuřáckému salónku, kde vedle sebe svorně a nerozborně pokuřovali pacienti po infarktech a v místnostech pro personál zdravotní sestry. To je asi tak jako když si zlomíte nohu, píchnete si morfium a jdete na procházku. Zde se pacienti a zdravotní sestry namísto morfiem obrnili psychologickými kličkami, skriptovými přesvědčeními a skriptovými pocity a s podporou psychologických her (např. "Pod jednou dekou") sabotovali (úspěšně?) operace srdce. Autor předpokládá, že tato nemocnice není odstrašující vyjimkou, ale špičkou ledovce. Takových nemocnic jsou na světě jistě stovky. Je tedy nutné působit psychoterapeuticky ve zdravotních zařízeních a odbourat taková chování zdravotního personálu, která sabotují zdravotní cíle. Klasickým příkladem je také zpráva Vladimíra Škutiny o Werichovi (Tak už jsem tady s tím vápnem , pane Werich, Maganzín, Zürich, 1981, str. 82): (Werich) Zalehl v Ústřední vojenské nemocnici v Praze-Střešovicích. A poněvadž na interně neměli volný pokoj, uložili ho na neurologii, což bylo sice v témž pavilonu, leč o poschodí výš. Než však k hospitalizaci svolil, vymínil si, že mu bude povoleno, abych ho každý den na hodinu, dvě či tři navštěvoval. Že může být v nějakém tom kyslíkovém přístroji a přitom pracovat. Když prý se okysličuje krev, může se současně okysličovat i mozek a on že prý, když nic nemůže vymýšlet, chátrá. Kyslíkovou bombu s náústkem a patřičnými měřidly a dalšími pro mne nepochopitelnými instrumenty měl Jan Wericjn na pokoji, přičemž měl povinnost – jedinou to pacientskou povinnost, která mu byla lékařstvem uložena – mít náústek s přívodem kyslíku v ústech a vdechovat kyslík. Jednou jsem přijel o malinko dřív. Vyjel jsem výtahem do třetího patra a rovnou, jak jsem vystoupil z kabiny, jsem padl do náručí v té době službu konajícímu lékaři. Byl tio můj dávný kolega ještě ze studentského basketbalu. Popadl mě za rukáv a vlekl mě k pokoji, kde Jan werich ležel. „Pojď se, člověče, honem podívat, co je to za pacienta. Nás snad z něho raní mrtvice ...“
Potichounku pootevřel dveře pokoje a já spatřil pana Wericha, jak sedí na posteli, má v jedné ruce zapálenou cigaretu, v druhé hadici od kyslíkového přístroje, vždycky si dá šluka a pak vdechne kyslík.
Upevňování protiskriptů je podporováno chováním v restauracích (konzumace cigaret a alkoholu), různými průpovídkami jako např. "Kuř hodně, ať je štěstí v domě!", reklamami ("mužný" kovboj s cigaretou v ústech), atd., atd. Projevuje se v celé sociálněpsychologické oblasti.
5.5 Upevňování zdravého životního stylu
S klienty je nutno hovořit o jejich destruktivním skriptu přímo a o jeho možných korekcích. Předpokladem korekce je zjištění, zda jejich skript obsahuje destruktivní přiostření typu "Poškozuj se!", "Zabij se!" nebo "Neexistuj!". V takových případěch je nejlepší obrátit se na některého psychoterapeuta.
Diskuse
Kouření z hlediska teoretické psychologie je především problém praktický. Mýlil by se ale ten, kdo by se domníval, že nezájem psychologů a psychoterapeutů o tuto problematiku vychází z jejich nezájmu o praktické věci. Nezájem o terapii kuřáctví existuje proto, poněvadž psychologové sami nadměrně kouří. Ve srovnání s kosmickou problematikou transpersonality, ve srovnání se spirituální psychologii, psychotronikou a jinými "zajímavými" obory je pochopitelně něco tak malého jako cigareta nicotnou záležitostí. Proto neexistuje vhodná teorie kuřácké závislosti a stejně tak je nerozpracované psychologické poradenství a terapie kuřáctví.
Kouření je toxikomanie a je absurdní, že takové množství psychologů a psychoterapeutů kouří. Kouřící psychoterapeut není schopen poskytnout odbornou pomoc klientovi, je-li sám drogově závislý, protože přehlíží (nesprávně vnímá) realitu nebo její části. Pokud provádí terapii v oblasti (viz poznámka oblast), která u klienta není totožná s jeho zkreslenou interpretací reality, může terapie dobře dopadnout. V opačném případě jenom posiluje skriptové chování a skriptové prožívání klienta.
Poznámka k oblasti: Oblast "přehlížení sebe" je tehdy problematická, jestliže terapeut působí na klienta jako vzor, oblast "přehlížení jiných" je problematická, jestliže terapeut diagnostikuje.
Nadměrně rozšířené kuřáctví mezi psychology a psychoterapeuty nutí proto k zamyšlení. Lékař postižený nějakým infekčním onemocněním nemůže pracovat, poněvadž by při každém zásahu mohl šířit svou nemoc dále. Musí se jít nejprve vyléčit. Pracovníci v potravinářském průmyslu nesmí být bacilonosiči. Pravděpodobně je nejvyšší čas vytvořit zákon, který by povoloval psychoterapeutickou činnost pouze osobám drogově nezávislým a současně nařizoval úzdravu všem činným psychoterapeutům do jednoho roku po vyjití zákona. Po uplynutí jednoho roku pak každoročně finančně sankcionovat nadále drogově závislé psychoterapeuty až po úplný zákaz výkonu povolání, jestliže by k úzdravě nedošlo po pěti letech.
Rakouská tabáková společnost Austria Tabak "přispěla" po zaplacení daní do státního rozpočtu částkou 808 milionů šilinků za rok 1993. Pro každého ministra financí jistě nikoli nepřehlédnutelná částka. Argumenty o škodách na zdraví a předčasné úmrtnosti každého ministra financí jenom utvrdí v postoji, že nemůže rezignovat na prodej tabáku. Předčasná úmrtnost totiž pro každého minstra financí znamená úsporu na důchodech! Tyto úspory plus tabáková daň zřejmě převyšují částku, kterou je nutno vynaložit na uzdravení pacientů. Nehledě na to, že snížením výdajů na zdravotnictví lze zvýšit počet úmrtí v důsledku kouření a tím jaksi opět vylepšit platební bilanci. Tento ekonomický, lépe řečeno cynický, postoj k lidem lze shrnout do věty: "Existuj určitou dobu a pak rychle zemři!" Snížení tabákové toxikomanie je tak také politicko-ekonomický problém a otázka, jak změnit tento všeobecný cynismus nebo-li "ekonomické myšlení".
Závěr
Předložené teorie jsou kriticky zkoumány zejména z hlediska jejich uplatnění při terapii a prevenci kouření. Vznik kuřáctví je zkoumán na pozadí transakční analýzy a čtenáři je prezentován seznam faktorů, které jsou 1. předpokladem vzniku kuřáctví, které jsou 2. bezprostředními okolnostmi vzniku kouření a 3. na jaké psychické struktury se kouření váže (kuřácké skripty). Transakční analýzu lze dobře kombinovat nejen s jinými psychoterapeutickými směry (např. gestalt), ale také s psychofyziologickými teoriemi. Potažmo pochopitelně za spolupůsobení roborancií. Teorie má pojmový aparát, který lze aplikovat v celé škále vzniku, rozvoje, terapie a prevence návyku kouřit. Je vhodným teoretickým základem ke zdokonalení terapie a prevence kouření. Zdravotní osvěta se prozatím pohybuje na úrovni teorie sociální a nikotinové. Účinnější osvěta by snížila úmrtnost a nemocnost. Zvýšení účinnosti je možné zdokonalením teorie nebo zapojením dokonalejších teorii a v důsledku toho pak zlepšením psychoterapeutických a preventivních metod. Transakční analýza je komplexnější teorie než teorie sociální nebo nikotinová nebo protikladných procesů a zdá se, že je i přes nedostatečný fyziologický charakter dokonalejší. Její aplikaci na zdravotní problémy kouření a na navykání zdravých životních stylů lze proto jen doporučit.
Literatura
BARNES G.: Transactional Analysis after Eric Berne, Teachings And Practices of Three TA Schools, Harper & Row, New York, 1977.
Diskuze:
