:: OSEL.CZ :: - Posvätná krava utratená: Glasgowské skóre porúch vedomia je vlastne zbytočné
Posvätná krava utratená: Glasgowské skóre porúch vedomia je vlastne zbytočné  
Veľká štúdia dokázala, že zistenie "pacient nevykoná príkazy" má rovnakú diagnostickú hodnotu ako podstatne zložitejšie hodnotenie podľa Glasgowskej škály porúch vedomia (Glasgow coma scale, GCS). Porážku tohoto donedávna nespochybniteľného a stále široko používaného skórovacieho systému komentátor portálu NEJM Journal Watch celkom výstižne prirovnal k utrateniu posvätnej kravy.

Ilustrační foto: Kredit: Stefan Schranz https://pixabay.com/sk/users/Stefan_Schranz-594890/
Ilustrační foto: Kredit: Stefan Schranz

Glasgowské skóre porúch vedomia bolo zavedené v roku 1974 ako merítko poruchy vedomia následkom poškodenia mozgu. Podľa neho sa pôvodne stanovovala naliehavosť odborného ošetrenia pacientov pri hromadných úrazoch, neskôr sa ním dokumentovalo zlepšovanie alebo zhoršovanie stavu pacientov s poruchami vedomia a do istej miery slúžilo aj ako štandard pri klinických štúdiach.

 

GCS skóre sa stanovuje na základe reakcií pacienta na tri štandardné podnety:

 

Odpoveď očí na podnet:

4 - otvorené oči spontánne, 3 - otvorenie očí na výzvu, 2 - otvorenie očí na bolestivý podnet, 1 - žiadna reakcia

 

Pohybová odpoveď na podnet:

6 - vykonáva príslušné pohyby podľa príkazu, 5 - lokalizuje bolestivý podnet, 4 - cielene uhýba pred bolestivým podnetom, 3 - flexia (ohyb končatiny) ako reakcia na bolestivý podnet, 2 - extenzia (vystretie končatiny) ako reakcia na bolestivý podnet, 1 - žiadna reakcia

 

Slovná odpoveď:

5 - plná orientácia, zmysluplný rozhovor, 4 - zmätený (dezorientovaný), 3 - neprimerané výrazy, 2 - nezrozumiteľné slová alebo zvuky, 1 - bez odpovede

 

Skóre u človeka pri plnom vedomí je 15, pri ťažkej poruche vedomia pod 8, v hlbokom bezvedomí 3.


 

Pretože stanovenie Glasgowského skóre nie je úplne jednoznačné a pre paramedikov bez praxe aj zložité, výskumníci z amerických univerzít porovnali zhodnotenie stavu pacienta s použitím GCS a na základe jednoduchého kritéria - či pacient vykoná jednoduchý slovný príkaz, čo v podstate zodpovedá GCS 13. Hodnotili vzťah k neskoršej potrebe intubácie, významnému poškodeniu mozgu a potrebe neurochirurgického výkonu. Štúdia na 47 793 pacientoch po úraze ukázala, že posúdenie schopnosti pacienta vykonať jednoduchý príkaz je ekvivalentné oveľa zložitejšiemu posudzovaniu podľa Glasgowského skóre porúch vedomia.

 

Glasgow Coma Scale. Kredit: Sketchy Medicine Shop 
Glasgow Coma Scale. Kredit: Sketchy Medicine Shop

Keď sa nad GCS zamyslíme, zistíme, že je vlastne redundantné a tým zbytočne zložité: ak pacient vykoná jednoduchý príkaz, určite aj otvorí oči na výzvu a bude schopný akej - takej slovnej odpovede, takže výsledky štúdie sa nezdajú až tak prekvapivé. Skôr je prekvapivé, že to niekomu napadlo až po 40 rokoch. Spôsob, ako podstatne urýchliť zhodnotenie stavu vedomia pacientov s akútnym poškodením mozgu je teda známy. Teraz ešte ostáva počkať, kým sa príslušné odborné autority odhodlajú zjednodušiť príslušné smernice. Že to niekedy dosť trvá, vieme napríklad z histórie smerníc pre kardiopulmonálnu resuscitáciu.

 

Mimochodom, rôzne škály a klasifikácie sú už nejaký čas medzi špecialistami v medicíne veľmi populárne. Ich pôvodný význam - porovnateľnosť hodnotenia pacientov z rôznych pracovísk pri multicentrických štúdiach - je už viacmenej zabudnutý. Niekedy sa zdá, ako by si používaním týchto klasifikácii špecialisti dokazovali svoju odbornú zdatnosť. To sa však deje na úkor lekárov s inou špecializáciou, ktorí samozrejme nemôžu držať v hlave všetky možné skratky a skórovacie systémy rôznych odborností, a aby zistili, ako vážne je vlastne pacient chorý, musia si najskôr klasifikáciu vyhľadať (ešteže dnes sa dá ľahko vygúgliť). Okrem toho je používanie klasifikácii zdrojom informačného šumu - záznam "pacient bol pri plnom vedomí, ale teraz je zmätený" určite povie viac, ako "GCS pôvodne 15, teraz 10". Podobne, ako popis "vred žalúdka s presakovaním krvi" je zrozumiteľnejší, ako "ulkus ventriculi Forrest Ib". Ale uznávam, vypadá to viac učene. Aj u pacienta s ischemickou chorobou srdca NYHA I., s anginou pectoris CCS I. a nálezom na koronarografii TIMI 3, ktorý je vlastne skoro zdravý.

Takže tých posvätných kráv sa tu vlastne potuluje a povaľuje ešte celkom dosť.

 

Zdroje:

Hopkins E et al. A two-center validation of “patient does not follow commands” and three other simplified measures to replace the Glasgow Coma Scale for field trauma triage. Ann Emerg Med 2018 May 2; [e-pub].

A Sacred Cow Slaughtered: Eliminating the Glasgow Coma Scale from Trauma Field Triage. Daniel J. Pallin, MD, MPH reviewing Hopkins E et al. Ann Emerg Med 2018 May 2.

Datum: 23.07.2018
Tisk článku

Acute Medicine Pocketbook - Ball Ch. M., Phillips R. S.
Knihy.ABZ.cz
 
 
cena původní: 880 Kč
cena: 880 Kč
Acute Medicine Pocketbook
Ball Ch. M., Phillips R. S.
Související články:

Smutné omyly medicíny     Autor: Matej Čiernik (12.10.2011)
Štandardné liečebné postupy, lekári, pacienti a právnici     Autor: Matej Čiernik (16.09.2012)
Normalizované odchýľky v medicíne     Autor: Matej Čiernik (06.04.2013)
Funkčné alebo anatomické vyšetrenia pacientov s podozrením na koronárnu chorobu?     Autor: Matej Čiernik (18.01.2016)
Meranie telesnej teploty je nepresné. Čo s tým?     Autor: Matej Čiernik (13.09.2016)
Zdokonalenie liečby srdcového infarktu na obzore?     Autor: Matej Čiernik (22.10.2017)



Diskuze:

Něco na té Mary je

Milan Krnic,2018-07-23 21:18:25

Děkuji za článek!
Nějaký dobrý důvod k propagaci různých skóre konkrétní jedinci jistě mají/měli. Jaksi subjektivně iracionálně se nechováme, ostatně pohled můžeme změnit, atp.. Bylo by zajímavé znát okolnosti, stejně jako u všeho, co se nám zdá "hloupé".

Odpovědět


Re: Něco na té Mary je

Matej Čiernik,2018-07-24 17:02:27

Klasifikačné a skórovacie systémy bývajú ustanovované za účelom štandardizácie terminológie pre výskumné, menej často štatistické účely. Pre prax majú malý význam. Napríklad bez ohľadu na klasifikovanie konkrétneho pacienta, vysoký krvný tlak sa vždy lieči s cieľom dosiahnuť normálne hodnoty. Obehové zlyhanie sa lieči s cieľom dosiahnuť čo najlepšiu obehovú kompenzáciu. Peptický vred sa lieči rovnako bez ohľadu na klasifikáciu, akurát krvácanie sa zastavuje endoskopicky, zriedka chirurgicky. Aby som bol spravodlivý, nelieči sa vždy rovnako diabetes mellitus 1. a 2. typu (jednotku sa nepokúšame liečiť ináč, ako inzulínom), ale aj tam tie číselká rovnako nahrádza napríklad formulácia "závislý na inzulíne".

Takže klasifikačné a skórovacie systémy nevznikajú iracionálne, len sa iracionálne používajú - obávam sa, že hlavne s cieľom ukázať, že som "in".

Odpovědět


Re: Re: Něco na té Mary je

Milan Krnic,2018-07-24 22:04:11

To "léčit" je samo o sobě zajímavé. Kolikrát jsem už slyšel "léčit" a přitom to bylo jen "potlačit příznaky". Při sporu obvykle následuje klasická pocitová výlevka "my tady léčíme spousty pacientů!" (ne nepodobné fyzikálnímu "vy jste popírač teorií!"), a to je jasný příklad iracionality, pak jsou tu ale i ti, kteří to chápou, objasní problematiku, pokud třeba, a pak tomu říkat "léčba" iracionální není. Tedy bych to nezobecňoval.

Odpovědět


Re: Re: Re: Něco na té Mary je

Matej Čiernik,2018-07-26 08:05:02

Dotkol ste sa zaujímavej témy - čo znamená "liečiť". Mimochodom, mám o niečom takom rozrobený článok, ale ide mi to pomaly, je to zložité. Tu len podotknem, že sa rozoznáva liečba kauzálna, ktorá mieri na príčinu ochorenia a jeho vyliečenie, a symptomatická, ktorá len potláča príčiny. Paradoxne, lekári sa snažia o liečbu príčinnú, a niekedy až do tej miery, že zabúdajú zmierňovať príznaky (bolesť...), pacienti sa dožadujú viac symptomatickej (nech ma to nebolí - okamžite!). Ale tu sme už mimo témy článku.

Odpovědět


UPS! - oprava

Matej Čiernik,2018-07-26 08:06:27

symptomatická liečba potláča PRÍZNAKY - opravujem sa (mám asi príliš včasné ráno)

Odpovědět


Re: Re: Re: Re: Něco na té Mary je

Milan Krnic,2018-07-28 13:59:03

V oblasti chorob s příčinami neznámými, zejména jichž se dotýká ono "potlačit příznaky", je těch posvátných krav mnoho (od doporučení po předpovědi). Kdy jednou z nich je i ono "léčení", tedy to mimo téma není. Symptomatická anebo podpůrná léčba je něco jiného. Neboli např. tzv. léčka cukrovky inzulínem, zatímco podání inzulínu při jeho nedostatku je podáním inzulínu, nikoli léčbou.

Odpovědět

Skórovacie škály

Palo Fifunčík,2018-07-23 07:23:56

S trochou nadsázky sa dám povedať , že v takmer každom odbore medicíny sa cyklicky opakuje situácia , že po každom nejakom väčšom kongrese na objavujú nové a nové klasifikačné systémy a skorovacie škály . To , že síce vnášajú do systematiky nejaké nové poznatky , je asi zrejmé, ale v konečnom dosledku ich aplikácia prináša ťažkosti , pretože nie "každý" bol na kongrese ... No a dôsledok je , že každé vačšie diagnostické centrum si potom používa svoju klasifikáciu . Chaos z toho je zrejmý ...

Odpovědět




Pro přispívání do diskuze musíte být přihlášeni


















Tento web používá k poskytování služeb, personalizaci reklam a analýze návštěvnosti soubory cookie. Používáním tohoto webu s tím souhlasíte. Další informace