Mikrofotografia tepny zásobujúcej srdce s významnou aterosklerózou. Viditeľné je výrazné zúženie lúmenu. Tkanivo bolo obarvené Massonovým trichromom. Kredit: Nephron, Wikipedia, CC BY-SA 3.0

Na prvom mieste v prevencii aterosklerózy bol vždy zdravý spôsob života. Na tomto pravidle sa za desaťročia nič podstatné nezmenilo, snáď najviac módne zvyklosti - boli časy, kedy sa behanie po parkoch volalo jogging a bolo „in“ s príslušným odevom, dnes sa okrem behania uznáva za prospešný akýkoľvek pohyb vrátane chôdze pri ceste do práce. „Zdravá strava“ prešla malými úpravami a bola premenovala na „stredomorskú“ (a k ľútosti mnohých bolo časom zakázané aj to malé množstvo alkoholu, ktoré sa predtým pripúšťalo ako zdravé). Diskusie o zdravých a nezdravých tukoch aspoň navonok utíchli, vajíčka dostali podmienečnú amnestiu a napríklad zázračné omega-3 mastné kyseliny sú na odchode zo zoznamu zázračných prostriedkov - to sa nakoniec týka všetkých výživových doplnkov, ktorých priaznivý účinok v prevencii aterosklerózy nakoniec nebol spoľahlivo potvrdený. Jedným z dôvodov pre zmenu odborných názorov bola aj dôležitá maličkosť - poznanie, že dôkaz, ktorý poskytli mnohé štúdie o znížení hladiny celkového cholesterolu, neznamená automaticky dôkaz o priaznivom ovplyvnení chorôb, spôsobených aterosklerózou - toto platí rovnako pre diety, výživové doplnky aj lieky.

Tabuľky SCORE2/SCORE2OP pre ČR a SR. Kredit: Pharmaportal.sk

Len postupné, malé, ale zase nie zanedbateľné pokroky sú zaznamenané vo farmakologickej prevencii. Aj tam došlo v minulosti k omylom, ktoré boli korigované po získaní ďalších poznatkov o úlohe jednotlivých frakcii lipoproteínov pri rozvoji aterosklerózy a tiež na základe poznatku, že samotné zníženie hladiny cholesterolu neznamená automaticky zníženú chorobnosť a úmrtnosť všetkých pacientov. Za určitý prielom je možné považovať zavedenie lovastatínu a ďalších liekov zo skupiny statínov, u ktorých sa dokázal ich priaznivý účinok na dĺžku života u pacientov s preukázanými srdcovocievnymi ochoreniami, spôsobenými aterosklerózou. (poznámka – až dôkaz oddialenia úmrtia pacienta je parameter, ktorý sa nedá nijako ohýbať, na rozdiel od "kvality života", "návštev lekára", "potreby hospitalizácie" a podobne.) Vďaka súčasnej nízkej cene a pri nižšom dávkovaní so zriedkavými nežiadúcimi účinkami sú dnes statíny ďaleko najpoužívanejšou skupinou liekov, aj keď sú už k dispozícii aj iné lieky, s ktorými je možné ich prípadne kombinovať - ezetimib, pre pacientov s veľmi vysokým rizikom aj injekčný alirokumab. Najnovšie pribudla kyselina bempedoová, ktorá je už registrovaná aj v EU. Viaceré ďalšie lieky sú v štádiu klinických testov.

Aké je zložité vytvoriť nejaký formálny návod, vidno aj z aktualizovanej smernice európskych spoločností pre aterosklerózu a kardiológiu (EAS a ESC) z roku 2025. Ukázalo sa, akým problémom je už samotná identifikácia ohrozených osôb, ktoré ale nemajú príznaky srdcovocievneho ochorenia. Nejde tu teda o pacientov so závažným kardiovaskulárnym ochorením, u tých je potreba liečby hypolipidemikami (liekmi na zníženie hladiny lipidov v krvi) jednoznačná a všeobecne uznávaná. Ale môže byť – napríklad - sporné, či hádzať do jedného vreca všetkých pacientov s ľahkou aj závažnou hypertenziou (zvýšeným krvným tlakom), pričom hypertenzia nemusí byť vždy spôsobená len aterosklerózou. Pre určovaní individuálneho rizika majú veľkú úlohu aktualizované tabuľky kardiovaskulárneho rizika ochorenia a úmrtia do 10 rokov SCORE2 a SCORE2OP, ktoré sa snažia odstrániť nedokonalosti predchádzajúcich tabuliek SCORE. Nové tabuľky vychádzajú z výpovednejšieho parametra non-HDL cholesterolu namiesto celkového cholesterolu a vzťahujú sa aj na početnú skupinu osôb nad 70 rokov. Rozpaky však vyvolalo rozdelenie štátov podľa rizikovosti, hoci je to nepochybne krok správnym smerom a zodpovedá (pre naše krajiny smutnej) realite (článok na Oslovi tu). Ale aj tohoročná aktualizovaná smernica uznáva, že nedokáže zohľadniť rozdiely vnútri populácie jednotlivých krajín. Pre ilustráciu problému: rozdiely medzi krajinami sú také, že v tých najzdravších je vysoko rizikových len 10 - 20% populácie nefajčiarov vo veku 70 - 75 rokov, v tých najnezdravších do 40% (v Čechách a na Slovensku, ktoré tu spadli do jedného vreca, do 30%). Smernica upozorňuje, že okrem rizika, vyčísleného v tabuľkách, riziko kardiovaskulárneho rizika úmrtia zvyšujú aj ďalšie faktory, ako stres, obezita, nízka fyzická aktivita, chronické zápalové ochorenia, cukrovka a ďalšie. Stále len medzi pomocné diagnostické metódy patrí neinvazívne posúdenie stupňa zvápenatenia tepien na rôznych miestach organizmu pomocou CT alebo ultrasonografie. Konečné posúdenie a návrh preventívnych opatrení v konkrétnom prípade je tak nakoniec ponechané na lekára a súhlas poučeného pacienta.

Kalkulátor pre odhad kardiovaskulárneho rizika

Je dokázané, že zníženie hladiny frakcie LDL cholesterolu (LDL-C), ktorá približne zodpovedá frakcii non-HDL v tabuľkách SCORE2 o 1 mmol/l vedie k približne 20% zníženiu rizika chorobnosti a úmrtnosti na srdcovocievne choroby. Smernice preto odporúčajú veľmi nízke cieľové hodnoty LDL cholesterolu, ktoré sa majú dosiahnuť v rámci preventívnych opatrení - pre veľmi vysoko rizikové osoby až pod 1 mmol/l (milimol na liter). To znamená niekoľko násobné zníženie pôvodných hodnôt aj pod oficiálne stanovenú hornú hranicu normy (3 mmol/l). Nakoľko náročný, či až nereálny cieľ to je, ukazuje porovnanie dosiahnuteľných výsledkov hypolipidemickej liečby: statíny v bežnom dávkovaní (bez významných vedľajších účinkov) znižujú hladinu o 30%, nasledujú rôzne liekové kombinácie, až kombinácia všetkých štyroch bežných liekov vo vysokom dávkovaní (drahá a s vysokým výskytom nežiadúcich účinkov) zníži hladinu LDL cholesterolu asi o 80%. Tomu zodpovedajú aj štatistické výsledky - napr. na Slovensku nedosahuje cieľové hladiny ani jedna pätina sledovaných osôb (a ďalšie liečbu zanechávajú či už z nedbalosti, alebo pre jej nežiadúce účinky).

Čo sa týka zvýšenej hladiny frakcie triglyceridov, v súčasnosti dostupná liečba nevedie k preukázateľnému zníženiu chorobnosti a predĺženiu života pacientov, ale prebiehajú testy s novými liekmi.

Zvýšená hladina lipoproteínu(a) je nezávislým rizikovým faktorom pre aterosklerózou spôsobené srdcovocievne ochorenia. Viac podrobností je uvedených v článku na Oslovi tu: https://www.osel.cz/13972-dalsi-cie-prevencie-aterosklerozy-lipoprotein-a.html. Ako je uvedené aj vo vyššie zmienenej smernici, v súčasnosti pre ňu nie je dostupná štandardná farmakoterapia, ale vlastne ani spoľahlivá a uznávaná metodika na stanovenie jeho hladiny a rizikovosti.

V 70-ročnej histórii prevencie a liečby aterosklerózy sa vystriedalo množstvo postupov, od odporúčaní pre životosprávu cez diety a výživové doplnky až po lieky. Väčšina z nich nakoniec v serióznych štúdiach neobstála, aj keď sa mnohé stále ponúkajú. Z bežne dostupných postupov pre primárnu a sekundárnu prevenciu aterosklerotických srdcovocievnych ochorení sa jednoznačne dokázali ako jednoduché a účinné správna životospráva (primeraná telesná hmotnosť, fyzická aktivita, nefajčiť, vyhýbať sa stresom atď.), odstránenie prídavných rizikových faktorov (liečba cukrovky, vysokého krvného tlaku atď.) a lieky zo skupiny statínov. Ďalšie podrobnosti a postupy pre špecifické skupiny ohrozených osôb a pacientov sú zložitejšie a vrátane vyhodnotenia ich úspešnosti už mimo rozsahu tohto článku.

Literatura

2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias