Neskoré nežiadúce účinky liečby: sme si ich dostatočne vedomí?  
Vývoj nových metód liečby je v posledných desaťročiach závratne rýchly. Než sa dá dokonale, s odstupom rokov zhodnotiť prínos a riziká novej liečebnej metódy, už je tu ďalšia, ešte novšia. Pacienti po staršej liečbe však často ostávajú. Aj s jej prípadnými neskorými nežiadúcimi účinkami.

Aj napriek rýchlemu rozvoju medicíny v 19. a hlavne v 20. storočí mali lekári vždy dosť času dôverne sa oboznámiť s novozavedenými metódami liečby, spoznať ich úskalia a záludnosti a podľa nich prisoôsobiť liečebný postup. To všetko sa začalo podstatne meniť v priebehu posledných desaťročí. Z toho, čo sa dnešný lekár na prahu starobného dôchodku učil v rámci klinických disciplín na lekárskej fakulte, platí snáď polovica a možno ešte menej.

 

Okrem toho, celá medicína sa posunula na inú úroveň v jednom dôležitom ohľade. Ak sa pred polstoročím pacienti dostali do rúk lekárov s vážnou chorobou, väčšinou im ostávalo pár rokov života. Čo bude o dvadsať, tridsať rokov, to už nebývalo zaujímavé. Vtedajšia liečba vážnych chorôb umožňovala prežiť niekoľko rokov, nie niekoľko desaťročí.

 

Sám som na tento problém narazil už pred tridsiatimi rokmi, keď pri nejakom pacientovi skúsený gastroenterológ skonštatoval: Nepamätám sa, žeby som videl tučného pacienta po resekcii žalúdka. O čo ide? Od čias slávneho profesora Bilrotha sa žalúdočné a dvanástorníkové vredy liečili resekciou - odstránením časti žalúdka, v ktorom sa tvorí žalúdočná kyselina, zodpovedná za vznik vredov. Pacienti operáciou prichádzali o podstatnú časť žalúdka, často mali ťažkosti s trávením, ale nemali silné bolesti a znížila sa pravdepodobnosť vykrvácania z prasknutého vredu. Že v dôsledku poruchy trávenia pri chýbajúcej časti žalúdka a jej tráviacej funkcie chudnú, bolo druhoradé. Tuční vredári sú tu však znova. Moderné lieky (najskôr cimetidín, ranitidín a famotidín, neskôr omeprazol, pantoprazol, loseprazol a ďalšie) pripravili chirurgov o túto prácu. Nadmerné vylučovanie žalúdočnej kyseliny sa dá zastaviť aj bez operácie a len na požadovanú dobu (okrem toho tieto lieky výborne pomáhajú pri takmer každom zápale žalúdka, či už spôsobenom chorobou alebo nemiernym jedením a pitím).

 

Bariatrická chirurgia (zahrňujúca rôzne operácie, zmenšujúce kapacitu žalúdka u extrémne obéznych pacientov) rieši podobný problém. Operáciami síce nezachraňuje bezprostredne ohrozený život pacienta, ale chráni ho pred komplikáciami tučnoty, ktoré ho očakávajú s vysokou pravdepodobnosťou a pravdepodobne mu podstatne skrátia život. (Vždy sa jedná len o pravdepodobnosť - mal som dvoch extrémne obéznych vzdialených príbuzných, ktorí sa dožili okolo 90 rokov...) Sama operácia však nie je bez istého malého rizika komplikácii a v niektorých prípadoch sa môže stať, že chirurgické úpravy tráviaceho traktu je žiadúce vrátiť "do pôvodného stavu", napríklad aj pre podvýživu pacienta. Vývoj preto smeruje k čo najmenej rizikovým typom operácii a k takým, ktoré umožňujú aspoň čiastočnú budúcu korekciu vykonanej úpravy tráviaceho traktu.

 

Tonsillectomia - odstránenie mandlí - bola pred desaťročiami bežnou operáciou detí, ktoré trpeli ich častými zápalmi. Lenže mandle majú dôležitú úlohu v obrane proti infekcii a ich odstránenie neraz viedlo k posunutiu  častých zápalov z hrdla do priedušiek - a to aj doživotne. Popri dostupnosti účinnejšej antibiotickej liečby je to ďalší dôvod, prečo sa dnes mnohí otorhinolaryngológovia púšťajú do tejto operácie zriedkavejšie.

 

Zvětšit obrázek
Rentgenový obraz prerušeného stentu v koronárnej tepne

Rokmi sa zvykol komplikovať aj stav pacientov, ktorí museli byť dlhodobo liečení kortikosteroidmi - spočiatku priam zázračnými liekmi napríklad pre astmu alebo reumatoidnú artritídu. Skorý a výrazný ústup ťažkostí býval časom zaplatený vysokým tlakom, priberaním na váhe, cukrovkou a nezriedka úmrtím na komplikácie liečbou vyvolaných srdcovocievnych ochorení a cukrovky. Takíto pacienti dnes sa už dnes skoro nevyskytujú - starí prevažne vymreli a noví nepribúdajú vďaka zavedeniu iných liekov bez takýchto nežiadúcich účinkov.

 

Po novú operáciu sa niekedy vracajú pacienti s umelým bedrovým kĺbom. Prvé implantáty neboli dimenzované na tak dlhú a často aj vysokú záťaž, akej boli nakoniec vystavené. Išlo o to, aby pacient mohol chodiť- lenže výsledky operácii boli tak dobré, že pacienti, zbavení bolestí, svoj nový kĺb dokázali preťažiť a poškodiť. Našťastie, väčšinou sa dá výmena za novší a lepší implantát zrealizovať, len čakacie listiny sú niekedy veľmi dlhé...

 

S problémom opotrebovania sa stretávajú aj pacienti s umelými srdcovými chlopňami. A náhrada chybnej umelej chlopne je zložitá a nepočká.  Našťastie, moderné umelé srdcové chlopne sa dnes dajú do istej miery zvoliť podľa stavu a veku pacienta a jeho očakávaného prežívania: bioprotézy sú menej náročné na spoluprácu pacienta pri liečbe a bývajú vhodnejšie pre starého pacienta. Mechanické chlopne poskytujú perspektívu dlhšej životnosti a zvyknú sa implantovať mladším pacientom. Sú však náchylnejšie na tvorbu krvných zrazenín a ich prevencia je náročnejšia na spoluprácu pacienta.

 

Ešte pomerne najmenšou katastrofou je zlyhanie alebo odvrhnutie štepu po transplantácii obličky pre pacienta: znamená návrat na hemodialýzu, väčšinou teda nie ohrozenie života, ale "len" návrat k menej komfortnému spôsobu liečby. Ale funkcia iných transplantátov, napríklad srdca alebo pečene, nie je jednoducho nahraditeľná.

 

Zvětšit obrázek
Pri Bilrothovej operácii je ponechaná len horná časť žalúdka, pahýľ je napojený na tenké črevo. Trávenie v takto "zmrzačenom" žalúdku je narušené.

Keď sme pri operáciach: nepodarené, ale aj niektoré podarené diela plastických chirurgov po desiatkach rokov vypadajú ako korekcie devastačných poranení, ale túto tému za mňa vďačne rozoberá bulvárna tlač, škoda pokračovať.

 

S dlhodobými následkami môže končiť liečba zhubných ochorení. Tu sa ale nedá rozmýšľať v dlhej perspektíve, pacientovi hrozí smrť v priebehu rokov, niekedy mesiacov a čo bude o desať, dvadsať rokov, to je v čase podávania liečby  druhoradé - inej voľby niet. Moderné liečebné metódy však umožňujú vyliečenie a dlhodobé prežívanie stále väčšiemu množstvu pacientov. A stále častejšie pozorujeme sekundárne nádory, zjavne spoluvyvolané ožarovaním alebo cytostatikami, stále častejšie prichádzajú pacienti s poškodením tráviaceho traktu, pľúc alebo kostnej drene po ožarovaní alebo toxických liekoch. Zrejme raz, aj keď nie tak skoro, príde doba, kedy sa bude musieť zvažovať aj táto vzdialená budúcnosť vyliečených onkologických pacientov. Ak ženám po amputácii prsníka pre rakovinu už dnes bežne implantujú protézy a snažia sa o čo najlepší kozmetický výsledok operácie, je to už predzvesťou nového pohľadu na to, čo bude "potom", po vyliečení zhubného nádoru.

 

Je možné, že kardiológia narazí na problém, ktorým je trvanlivosť a spoľahlivosť stentov v koronárnych tepnách. Zavedenie stentu, pružnej sieťovej podpornej "trubičky" je obvyklý postup pri otváraní uzatvorenej koronárnej tepny pri srdcovom infarkte. Výhodou je záchrana funkčnej srdcovej svaloviny - myokardu, ktorá by ináč následkom nedostatku kyslíka odumrela. V prípade akútneho infarktu myokardu je táto liečba jednoznačne prínosom, u pacientov v stabilizovanom stave jej prínos tak jednoznačný nie je. Dosť  kardiológov je toho názoru, že koronárne tepny sa často stentujú zbytočne. Pritom sa takýchto výkonov robí vo svete veľa - len v USA sa aplikuje asi pol milióna stentov ročne. Tento cudzí materiál ostáva v koronárnej tepne doživotne, čo znamená u mladších pacientov aj desiatky rokov. Ešte žiaden stent na svete nežije s pacientom tak dlho, ako by mohlo trvať dožitie pacientov, liečených vo veku okolo 40-50 rokov. Časom sa ich nemálo poškodí alebo rovno zlomí - podľa rôznych údajov niekoľko percent. Či je upchatie alebo  zalomenie stentu spojené aj s náhlym úmrtím, ťažko zistiť. Možno sú takéto príhody častejšie, ako by sa zdalo a vzhľadom na státisíce takto liečených pacientov nemusí ísť o zanedbateľné počty komplikácii.

 

Tento výpočet určite nie je kompletný, keby sa špecialisti z rôznych odborov zamysleli, určite by si spomenuli aj na iné liečebné postupy, po ktorých majú pacienti až s odstupom dlhšieho času nepredpokladané problémy. Pokroky medicíny sú spojené so skutočnosťou, že zlyhanie alebo nechcené dôsledky liečby sa môžu prejaviť s oveľa väčším oneskorením, ako v minulosti. Pri novo zavádzaných liečebných postupoch ich nemožno vždy vopred overiť a niekedy ani celkom dobre predvídať. Je na pacientovi, ale hlavne na lekárovi, aby myslel aj na to, že niektoré zásahy do ľudského organizmu môžu mať vo  vzdialenejšej budúcnosti aj iný dôsledok, ako sa v súčasnosti zdá, a aby zvážil, či nevratný zásah do organizmu je skutočne potrebný.

Autor: Matej Čiernik
Datum: 24.02.2013 08:48
Tisk článku

Omyl komisaře Polliena. Smrt kurtizány - Nečas Radim
Knihy.ABZ.cz
 
 
cena původní: 99 Kč
cena: 93 Kč
Omyl komisaře Polliena. Smrt kurtizány
Nečas Radim

Diskuze:

Žádný příspěvek nebyl zadán



Pro přispívání do diskuze musíte být přihlášeni