Mechanická podpora krvného obehu vstupuje do novej éry  
Lieky na "posilnenie srdiečka", ani tie najnovšie a najdrahšie, nikdy nemali nejaký zvlášť zázračný účinok. Je to dosť pochopiteľné: biofyziku svalovej práce doviedla k dokonalosti sama príroda a zákon zachovania energie neprekabátia nijaké tabletky. Ale inú možnosť lekári nemali. Keď srdce definitívne nevládze, je to pacientov koniec - ak nepomôže technika.

 

IABP - činnosť balónikovej pumpy v aorte: v diastole (medzi sťahmi srdca) je balónik naplnený héliom a krv vytlačená z aorty; v systole (pri sťahu srdca) je balónik vyprázdnený a aorta sa plní krvou zo srdca. (Kredit: FDA)
IABP - činnosť balónikovej pumpy v aorte: v diastole (medzi sťahmi srdca) je balónik naplnený héliom a krv vytlačená z aorty; v systole (pri sťahu srdca) je balónik vyprázdnený a aorta sa plní krvou zo srdca. (Kredit: FDA)

Prvé klinické pokusy o mechanickú podporu zlyhávajúceho srdca sa  uskutočnili pred desiatkami rokov. Balónková kontrapulzácia bola síce často účinná, ale málo dostupná a bol to stresujúci výkon, najmä u pacienta s akútne zlyhávajúcim srdcom či v kardiogénnom šoku. Ale inej cesty niet - boli, sú a budú situácie, kedy lieky nepomáhajú: ak raz chýba funkčná svalovina srdca, niet vlastne čo liečiť. Pacient v takomto stave  - v kardiogénnom šoku je odsúdený na smrť. Liekmi sa dajú do istej miery zlepšiť hemodynamické pomery v krvnom obehu tak, aby sa zaťaženie zlyhávajúceho srdca znížilo na minimum (ale to je aj kumšt, ktorý sa vždy nepodarí - nastavujte parametre v bežiacom systéme, ktorý nemá žiadne "budíky" a pritom neodpustí žiadnu chybu).  Keď sa všetky ostatné  možnosti vyčerpajú, ostáva posledná: podporná mechanická pumpa. Lebo, hoci sa farmakológovia nevzdávajú, hydrodynamické a iné fyzikálne zákony sa im poraziť zrejme nepodarí: ani jeden z liekov, ktoré mali priamo zvýšiť výkon zlyhávajúceho srdca, nebol jednoznačne úspešný (glykozidy, sympatikomimetiká, milrimon, levosimendan).

ECMO - mimotelová oxygenácia krvi - schéma zapojenia zariadenia: krv je odoberaná z pravej predsiene, prechádza výmenníkom tepla, oxygenátorom, čerpadlom, doplní sa podľa potreby o tekutinu a pridá sa heparín na zníženie zrážanlivosti krvi, aby sa zabránilo trombóze - tvorbe zrazenín v cievach, a krv je odvedená do aorty.
ECMO - mimotelová oxygenácia krvi - schéma zapojenia zariadenia: krv je odoberaná z pravej predsiene, prechádza výmenníkom tepla, oxygenátorom, čerpadlom, doplní sa podľa potreby o tekutinu a pridá sa heparín na zníženie zrážanlivosti krvi, aby sa zabránilo trombóze - tvorbe zrazenín v cievach, a krv je odvedená do aorty.

 


Podľa prehľadového článku v Critical Care ale vyčerpanie možností liečby medikamentami už nie je správne považovať za konečný bod nezvládnuteľného kardiogénneho šoku, prinajmenšom nie v dobre vybavených nemocniciach. Od balónkovej kontrapulzácie prešla medicínska technika veľký kus cesty. Mechanická podpora krvného obehu (mechanical circulatory support, MCS) bola vždy lákavou alternatívou pre erudovaných lekárov, ale technologické obmedzenia, suboptimálny výkon a nedostupnosť bránili jej širšiemu využívaniu. Prekážkami bola komplikovanosť, nespoľahlivosť, infekčné, mechanické komplikácie a problémy so zvládaním zrážanlivosti krvi, aby sme menovali len niektoré najčastejšie. V poslednom čase sa však rozširuje používanie nových technológii, ako je napríklad technológia mimotelovej membránovej oxygenácie krvi (extracorporeal membrane oxygenation - ECMO), alebo minimálne invazívne napájané  podporné pumpy (percutaneous ventricular assist devices - pVAD). Tieto sa na skúsených pracoviskách začali s úspechom používať dokonca aj v tak akútnych situáciach, ako je kardiopulmonálna resuscitácia. U vhodných pacientov sa týmto získava čas k definitívnej liečbe. Niekedy to je vyliečenie akútneho ochorenia, po zvládnutí ktorého sa v dostatočnej miere obnoví funkcia vlastného srdcového svalu, inokedy sa získa čas pre aplikáciu náhrady vlastného srdca. Riešením môže byť transplantácia srdca od mŕtveho darcu, stále zriedkavá implantácia mechanického srdca, alebo, stále častejšie, trvalá implantácia niektorého typu podpornej pumpy, ktoré prešli v posledných rokoch rýchlym vývojom a hlavne rotačné pumpy revolučným spôsobom zmenili možnosti liečby pacientov s chronickým, nenapraviteľným srdcovým zlyhaním.

 

Zariadenie na mimotelovú membránovú oxygenáciu - ECMO
Zariadenie na mimotelovú membránovú oxygenáciu - ECMO

Napriek zlepšeniam a relatívnej dostupnosti treba podotknúť, že stále ide o zariadenia, ktorých nadobudnutie aj nasledovné kontroly pacientov sú veľmi drahé a ich použitie sa zvažuje aj s ohľadom na predpokladanú dobu prežívania a kvalitu života pacienta. Inými slovami - a to nie je nijaká výnimka medzi drahými liečebnými metódami - nie sú určené pre pacientov, ktorí sú blízko smrti z dôvodu vysokého veku, iného nevyliečiteľného ochorenia, alebo liečba by im aj tak neumožnila hodnotný život.

K dispozícii sú teraz tieto zariadenia:

pVAD - zapojenie prístroja TandemHeart: krv je kanylou odoberaná do pumpy z ľavej predsiene srdca a čerpaná do jednej alebo oboch stehenných tepien. (Kredit: TandemHeart, pVAD illustration CardiacAssist, Inc.)
pVAD - zapojenie prístroja TandemHeart: krv je kanylou odoberaná do pumpy z ľavej predsiene srdca a čerpaná do jednej alebo oboch stehenných tepien. (Kredit: TandemHeart, pVAD illustration CardiacAssist, Inc.)

 

MIntraaortálna balónová pumpa (IABP) je najdostupnejšia, aj keď sú určité pochybnosti o účinnosti pri kardiogénnom šoku. Je to dlhý balónik, zavedený do aorty, ktorý aparatúra krátko nafúkne v diastole (teda po údere srdca), čím vytlačí do krvného obehu ešte určitý objem krvi z aorty. (Zariadenie teda pracuje v opačnom rytme, ako srdce, preto sa metóda nazýva aj "balónková kontrapulzácia") Síce zďaleka nedokážu nahradiť celý výkon srdca, ale ich príspevok môže mnohým pacientom pomôcť preklenúť kritické obdobie.

Mimotelová membránová oxygenácia krvi (ECMO) zaznamenala vzostup od pandémie chrípky H1N1 v roku 2009. Pacientom umožňuje prežiť kritické obdobie srdcového zlyhania v dôsledku zápalu srdcového svalu, po infarkte alebo operácii srdca, ale je užitočná aj pre pacientov so zlyhaním dýchania alebo aj viacorgánovým zlyhaním v dôsledku sepsy. Používa sa niekoľko jej modifikácii podľa toho, odkiaľ sa krv odoberá a kam sa po okysličení vracia. Napríklad pri venoarteriálnej (VA-ECMO), vhodnej predovšetkým pre pacientov so zlyhaním srdca sa krv odoberá zo stehennej žily a vracia do stehennej tepny. V inej variante sa odoberá priamo z pravej srdcovej predsiene a vracia do aorty, čo už samozrejme vyžaduje kardiochirurgické výkony. Oproti IABP táto metóda nielenže pomáha s prečerpávaním krvi, ale aj s jej okysličovaním. Perkutánne zavádzané podporné zariadenia ľavej srdcovej komory (percutaneously inserted LVAD) sú rotačné pumpy, ktoré odoberajú krv z ľavej srdcovej predsiene alebo komory a čerpajú ju do stehennej tepny. Prívodné a odvodné kanyly sa zavádzajú bez väčšieho operačného výkonu, na druhej strane tieto prístroje nezabezpečujú okysličovanie krvi.

Táto technika sa teraz výrazne rozvíja a jej varianta, trvalo implantované pumpy sú nádejou pre čakateľov na transplantáciu srdca (ktorú obmedzuje hlavne trvalý nedostatok darcovských orgánov).Ako autori prehľadu podotýkajú, všetky tieto nové technológie sú drahé, spojené s komplikáciami a náročné pre lekárov. Tak isto však v začiatkoch vypadala aj hemodialýza (liečba umelou obličkou), ktorá sa dnes vykonáva rutinne a u nekomplikovaných pacientov  len s minimom zásahov lekára do procedúry.

 


Podľa: Mechanical circulatory support in the new era: an overview. Kiran Shekar, Shaun D. Gregory and John F. Fraser. Critical Care201620:66 DOI: 10.1186/s13054-016-1235-3

Datum: 07.09.2016
Tisk článku

Zábavný pravopis - Nováková Iva
Knihy.ABZ.cz
 
 
cena původní: 185 Kč
cena: 164 Kč
Zábavný pravopis
Nováková Iva

Diskuze:

pro doplnění

Vojtěch Lindauer,2016-09-13 14:58:45

Ještě bych možná pro formu doplnil přímou ventrikulární podporu jako např. Heartmate nebo Impella, ty jsou sice krátkodobější, ale pro zvládání akutních stavů také zásadní.

Odpovědět




Pro přispívání do diskuze musíte být přihlášeni




















Tento web používá k poskytování služeb, personalizaci reklam a analýze návštěvnosti soubory cookie. Používáním tohoto webu s tím souhlasíte. Další informace