O prevencii, zdravých nemocných a nemocných zdravých  
Vyhľadať medzi zdravými ľuďmi potenciálnych pacientov, či pravdepodobné obete náhlej smrti je cieľ, o ktorom snívajú generácie lekárov aj pacientov. A ich sen má brata: sen o preventívnej liečbe. Obrovské a určite veľmi drahé štúdie sa snažia z množstva údajov z populácie či sledovania vybraných skupín obyvateľstva vydolovať informácie o tom, kto je ako ohrozený chorobami, aby potom bolo možné ľudí s vyšším rizikom liečiť preventívne, pred vypuknutím choroby.

 

Zvětšit obrázek
Problém skríningových vyšetrení: metóda vyšetrenia hladiny PSA (Prostatic Specific Antigen) zo stovky vyšetrených označí správne asi troch chorých s karcinómom prostaty, ale zbytočne stresuje a podrobí zbytočným vyšetreniam ďalších sedem zdravých. A to ešte jedného chorého aj tak prehliadne. Tento príbeh má aj pokračovanie mimo obrázok: z tých, ktorí sú skutočne chorí, väčšina pravdepodobne umrie na niečo úplne iné... Takže skríning pomocou PSA, hoci pomerne úspešný, je stále predmetom odbornej diskusie.

Štatistické spracovania údajov zo zdravej populácie sa potýkajú s neriešiteľným problémom senzitivity a špecificity ukazovateľov. Niet totiž parametra, ktorý by nevykazoval falošnú pozitivitu a falošnú negativitu. Po lopate, každý parameter - indikátor rizika ochorenia je pozitívny aj u niektorých ľudí, ktorí v skutočnosti nikdy neochorejú a negatívny aj u niektorých, ktorí v skutočnosti ochorejú. Manipuláciou so stanovením medznej hodnoty možno špecificitu zvýšiť za cenu zníženia senzitivity alebo naopak. Vezmime si napríklad tak časté ochorenie, ako je vysoký tlak: u mladých ľudí zriedkavý, ale hrozivý z pohľadu predpokladaného dožitia pri oneskorenej alebo nijakej liečbe. Ak postavíme hranicu normálneho tlaku vyššie, množstvo v budúcnosti ohrozených pri preventívnom vyšetrení spadne do priehradky "zdravý". Ak sa hranica stanoví nízko, okrem skutočne ohrozených vytriedime množstvo zdravých, ktorí budú obťažovaní zbytočnými kontrolami, prípadne ďalšími vyšetreniami. A to je meranie tlaku rýchla, lacná, bezriziková a nebolestivá vyšetrovacia metóda. Napriek tomu, väčšina pacientov so zvýšeným krvným tlakom chodí po svete bez toho, aby o svojej chorobe vedela...

Zvětšit obrázek
Niekoľko štúdii v dobrej zhode dokázalo, že fyzická aktivita v trvaní niekoľko hodín týždenne zníži relatívne riziko kardiovaskulárneho ochorenia až o tretinu. Nemusí ísť o cvičenie - ako minimum stačí dodržiavať niekoľko jednoduchých pravidiel: nepoužívať výťahy, nepoužívať auto na niekoľkominútové cesty, absolvovať denne polhodinovú prechádzku rýchlym krokom a nevyhovárať sa na zaneprázdnenosť alebo nevhodné počasie, ale absolvovať takéto činnosti aspoň päť dní v týždni.

 

Čo potom prevencia zhubných nádorov! Aby sa dal nádor vôbec zistiť, musí dosiahnuť určitú veľkosť. Musí obsahovať milióny buniek. Ešte nemusí spôsobovať nijaké príznaky, a už môže metastazovať - šíriť sa po celom organizme. Také nepríjemné preventívne vyšetrenia, ako je endoskopické vyšetrenie hrubého čreva (kolonoskopia), by bolo treba robiť snáď každý rok (smernice sa kompromisne ustálili na neoptimálnom niekoľkoročnom intervale), a to je len jedno z drahých a často nepríjemných vyšetrení, ktoré by čisto teoreticky mal každý rok absolvovať každý zdravý človek. Pokusy nájsť východisko potom môžu končiť podobne, ako opakované rozsiahle preventívne vyšetrenia počítačovou tomografiou, ktoré absolvovali tí, ktorí si to mohli dovoliť: riziko z ožiarenia už možno presahuje riziko ochorenia. (Toto vyšetrenie bolo zrejme populárne preto, lebo je nebolestivé. Lenže röntgenové žiarenie síce nebolí, ale spôsobuje nejaké tie mutácie, a keď sa nejaká "vydarí", je zle...). Preventívne vyšetrenia môžu spôsobiť aj nepriame škody v podobe komplikácii naväzujúcich invazívnych vyšetrení alebo zbytočnej liečby (skutočné príbehy o vyhľadávaní karcinómov prostaty na základe vyšetrení PSA, karcinómov prsníka pomocou mamografie alebo príliš častom vyšetrovaní v prevencii karcinómu krčka maternice). Za takéhoto stavu vecí je paradoxom, že sa spochybňuje overený, účinný a minimálne rizikový systém povinného preventívneho očkovania...

Zvětšit obrázek
Preventívna liečba veľmi úspešnými liekmi zo skupiny statínov nie je u ľudí bez známeho kardiovaskulárneho ochorenia o nič úspešnejšia - desaťročné riziko vzniku kardiovaskulárneho ochorenia zníži asi o pätinu.

 

Lepšie predpovede sa dajú dosiahnuť kombináciou viacerých indikátorov, a ešte lepšie ich precíznym štatistickým vyhodnotením. Pre niektoré ochorenia dokonca existuje aj potrebný softvér pre bežného užívateľa, ale nejako sa neujal. Nielen preto, že málokomu sa dá povedať, že jeho pravdepodobnosť úmrtia do x rokov je m s intervalom spoľahlivosti p. Ak ponecháme bokom lekárov, ktorí sa o nejaké exaktné prognózy radšej ani nepokúšajú, pre bežného praktika je úplne dostačujúce upozornenie pacienta na zvýšené riziko bez jeho vyčíslenia a objednanie na kontrolné alebo doplňujúce vyšetrenia, na základe ktorých svoju prognózu priebežne upresňuje.

 

Zvětšit obrázek
Steve Jobs by možno ešte žil, keby jedol viac ovocia a zeleniny - riziko karcinómu pankreasu sa takto dá znížiť až o tretinu. (Karcinóm pankreasu sa ťažko diagnostikuje aj lieči - je to takmer stopercentný zabijak).

Zdravotné poisťovne síce preplácajú jednoduché preventívne vyšetrenia, ale tieto majú len malú senzitivitu. Ale pokiaľ nie sú vykonané formálne, zachytia aspoň zjavné ochorenia. O niečo väčšiu efektivitu majú cielené vyšetrenia rizikových skupín obyvateľov. Občas medializované náhle úmrtia mladých profesionálnych športovcov na ochorenia srdca však ilustrujú, že ani (zrejme) nadštandardné preventívne prehliadky nemusia odhaliť všetkých ohrozených.

 

Do nezávideniahodného postavenia stavajú lekárov nadmerne starostliví, úzkostní pacienti na jednej strane a niektorí vážne chorí pacienti s pokročilými nádormi na druhej strane. Príznaky nádorov vo včasnom štádiu - ak vôbec nejaké sú - sa prekrývajú s príznakmi banálnych infekčných ochorení, prepracovania alebo preťaženia organizmu. Na stovky, možno tisíce prípadov prechladnutia, vyčerpania v práci či psychického stresu pripadá jeden prípad počínajúceho zhubného ochorenia, ktorého prvé príznaky sú rovnaké. Je preto pochopiteľné, ak lekár prvé týždne, možno aj mesiace hľadá vysvetlenie inde - najčastejšie infekčné ochorenia, poruchy zažívania, psychické poruchy. Ani cielené vyšetrenia nemusia hneď priniesť výsledky: nádor ešte môže byť príliš malý, aby sa dal nájsť pri vyšetreniach. Na druhej strane, séria opakovaných vyšetrení o niekoľko mesiacov už môže nájsť rozvinuté zhubné ochorenie. Povedané slovami starého praktika, nič sa nedá robiť, choroba niekedy musí dozrieť, aby sa dala diagnostikovať. A ešte, zdravotné poisťovne skryte alebo otvorene limitujú lekárom počty vyšetrení, ktoré môžu rozdeliť medzi svojich pacientov. Dilema, koho už poslať na drahé vyšetrenie a koho ešte nie tak niekedy nadobúda pre lekára existenčnú podobu (a nie je tak len na Slovensku). Keď sa však už škoda stala, každému je jasné, ktoré vyšetrenie sa malo urobiť skôr - vrátane Úradu pred dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a pacientových právnikov, obvyklých to generálov po bitke.

 

Úspech acetylsalicylovej kyseliny v sekundárnej prevencii opakovaného srdcového infarktu je skutočne jednoznačný. Tu však ide o jasne rizikovú skupinu pacientov - dá sa povedať, že nikto ho neužíva nadarmo. Možnosti prevencie finasteridmi prípadne dutasteridmi u rovnako jasne vyhranenej skupiny pacientov s karcinómom prostaty sú však zdeteľne obmedzenejšie... To už lepšie vypadá stará známa acetylsalicylová kyselina v primárnej prevencii karcinómu hrubého čreva a konečníka (to sú oveľa horšie nádory, dostali údajne aj Robina Gibba).

 

Zvětšit obrázek
Ďalší graf,ktorý dokazuje, že fyzická zdatnosť je prospešná - rovnako znižuje riziko úmrtia u zdravých aj pacientov s rôznym stupňom hypertenzie (zvýšeného krvného tlaku, na obrázku stĺpec označený HTN).

Ešte pár slov o preventívnej liečbe. Každý liek, ktorý má účinok, má aj nežiadúce účinky (týmto vyjadrujem svoj skeptický názor na účinnosť prípravkov, ktoré spolu s veľkými reklamami napĺňajú pulty a výkladné skrine lekárni - všimnite si, že na skutočné lieky väčšinou ani nedovidíte). Aj niektoré vitamíny a stopové prvky možno predávkovať, to je spoľahlivo potvrdené. Dá sa povedať, že nejestvuje liečba, ktorú možno pokojne naordinovať celej populácii, ani celej skupine, ktorá sa javí ako ohrozená. Ak predsa, potom najlepšie výsledky dáva najobyčajnejšia kyselina acetylsalicylová - Aspirin či náš domáci Acylpyrin. O niečo málo znižuje riziko infarktu myokardu alebo mozgovej porážky za cenu zvýšenia rizika krvácania zo žalúdočného alebo dvanástorníkového vredu. U niektorých zvlášť rizikových skupín pacientov je riziko znížené až o desiatky percent. V žiadnom prípade však nie x - krát (dvojnásobne, trojnásobne...), vždy len "o niečo málo". V porovnaní s niektorými zavedenými postupmi - so spomínaným očkovaním, zaistením prístupu k nezávadnej pitnej vode, jódovaním kuchynskej soli alebo zavedením liečby infekčných chorôb antibiotikami je to bohužiaľ prínos nepatrný. Ešte menší - hoci nepochybne dokázaný - je preventívny účinok acetylsalicylovej kyseliny pred nádormi zažívacieho traktu. Opäť je to pre jednotlivého človeka ruleta: ohrozí ma krvácanie do zažívacieho traktu a pritom by som nádor nikdy nedostal, alebo mi naozaj hrozí nádor? Do podobnej kategórie patrí tak veľmi pretláčaná liečba vysokej hladiny cholesterolu: zďaleka nie každý, kto má zvýšenú hladinu cholesterolu, je ohrozený srdcovocievnymi ochoreniami a väčšina pacientov s infarktom má hladinu cholesterolu v norme.... pritom, hoci je napríklad skupina statínov pomerne veľmi bezpečná, pri masovom užívaní sa nie celkom výnimočne zjaví pacient so závažným poškodením pečene, o ľahších nežiadúcich účinkoch ani nehovoriac.

Zvětšit obrázek
A čo takto prestať fajčiť? Riziko karcinómu pľúc za 15 rokov klesne desaťnásobne a rovná sa riziku nefajčiarov.

 

Čo by som teda mohol poradiť čitateľom, ochotným urobiť všetko preto, aby ostali zdraví až do smrti? Nanešťastie nič, čo by už nebolo povedané. Správna životospráva, primeraná telesná námaha, striedma strava, dostatok odpočinku, všetko s mierou. Nie je žiaden zázračný návod, všetko je relatívne. Je napríklad dokázané, že športujúci fajčiari sú vcelku zdravší, ako nešportujúci nefajčiari, alebo že ľudia, ktorí pravidelne konzumujú malé množstvo alkoholu (nehovoríme ale o občasných bujarých pitkách) sú chránení pred srdcovocievnymi ochoreniami. Častejšie a dôkladnejšie preventívne vyšetrenia sú zrejme užitočné pre ohrozených ľudí - patria sem príbuzní chorých na zhubné nádory, na infarkt myokardu alebo mozgovú porážku, prípadne po náhlom úmrtí. Určite sú rizikoví aj ľudia s nadváhou, s cukrovkou, vysokým krvným tlakom, fajčiari. U niektorých zvlášť ohrozených skupín je už overený istý (v porovnaní s bežnými predstavami nie veľmi výrazný) prospech preventívnej liečby, ktorá však musí byť zvážená a naordinovaná lekárom. S výnimkou špecifických situácii nie je preukázaný prospech nijakej špeciálnej diéty ani špeciálnej životosprávy, aj účinok vyzdvihovanej stredomorskej diéty sa môže nakoniec ukázať ako výsledok pohodového stredomorského životného štýlu (končiaceho hospodárskou krízou). V mnohých prípadoch (opäť individuálne) nakoniec prevažujú nepriaznivé účinky - napríklad úrazy pri neprimeranej športovej aktivite, chýbanie vitamínov a dôležitých stopových elementov pri vegetariánskej diéte (kŕmenie detí vegetariánskou diétou by sa podľa mňa malo posudzovať ako trestný čin, ale pre obézneho cukrovkára s vysokým tlakom môže byť veľmi užitočná - opäť: nič nemožno zovšeobecňovať).

 

Samé zlé správy? Asi to nebude tak zlé - priemerný vek vo vyspelých krajinách sa stále zvyšuje, aj keď to asi nie je dané len pokrokmi v medicíne. Hoci, kvalita života vo veľmi vysokom veku... to už bude na iné rozprávanie.

 

Blamáž preventívnej medicíny - zákaz konzumácie vajec - sa dodržiaval v civilizovaných krajinách desaťročia (na základe primitívneho predpokladu, že ak cholesterol je škodlivý a vajcia obsahujú cholesterol, tak...). Ale napríklad v (akože zdravých) bezcholesterolových margarínoch je suroviny, z ktorej si organizmus vyrobí cholesterolu, koľko len chce. Nejaké to vajíčko potom vôbec nerozhoduje - ako ukazuje aj tento graf - či konzumujete menej, ako jedno vajíčko za týždeň, alebo jedno vajíčko denne, riziko kardiovaskulárneho ochorenia sa nijako zvlášť nelíši. Ešte jedna blamáž vedy - o nedávno vychytené antioxidanty už nikto ani nezakopne. Zdá sa, že dokonca zvyšujú úmrtnosť - a taká sláva to nedávno bola... Táto história len ďalej dokladá, ako ťažko je nájsť bezpečnú a účinnú preventívnu liečbu.

 

 

 

Datum: 25.05.2012 11:26
Tisk článku

Život na Zemi 5, Rozmanitost přírody, Člověk a jeho zdraví - Kholová Helena
 
 
cena původní: 56 Kč
cena: 56 Kč
Život na Zemi 5, Rozmanitost přírody, Člověk a jeho zdraví
Kholová Helena

Diskuze:




Pro přispívání do diskuze musíte být přihlášeni



Tento web používá k poskytování služeb, personalizaci reklam a analýze návštěvnosti soubory cookie. Používáním tohoto webu s tím souhlasíte. Další informace