Pokrivené základy kardiologickej vedy  
Dnešné liečebné postupy sú založené na výsledkoch výskumu, ktorý prebieha v podobe klinických štúdii. Z nich sa za najhodnotnejšie a najpreukaznejšie považujú randomizované kontrolované štúdie (randomized controled trial - RCT), ktoré sú hlavným argumentom o správnosti liečebných postupov na základe dnes tak veľmi zdôrazňovanej medicíny založenej na dôkazoch (evidence based medicine, EBM). Ale zdá sa, že tieto dôkazy sú vo väčšine kardiologických odborných článkov skreslene interpretované.

Hodnovernosť informácii z odbornej literatúry: pre priamu aplikáciu na pacientov sú pozorovania na zvieratách (najnižšia úroveň) nepoužiteľné. Pri nedostatku iných informácii sa dá oprieť napríklad o jednotlivé skúsenosti; rovnaká hodnota je pripisovaná názorom rešpektovaných odborníkov - tieto často bývajú podkladom aj pre mnohé dôležité odporúčania (napr. ak by boli pokusy na pacientoch neetické alebo nemožné). Najvyššiu informačnú hodnotu z primárnych podkladov majú randomizované kontrolované štúdie, nad nimi stoja len metaanalýzy (štatisticky spracované údaje z viacerých štúdii) a na špičke sú smernice pre klinickú prax, ktoré z nich vychádzajú a sú konsenzom viacerých spolupracujúcich odborníkov. Kredit: CFCF, CC BY-SA 4.0
Hodnovernosť informácii z odbornej literatúry: pre priamu aplikáciu na pacientov sú pozorovania na zvieratách (najnižšia úroveň) nepoužiteľné. Pri nedostatku iných informácii sa dá oprieť napríklad o jednotlivé skúsenosti; rovnaká hodnota je pripisovaná názorom rešpektovaných odborníkov - tieto často bývajú podkladom aj pre mnohé dôležité odporúčania (napr. ak by boli pokusy na pacientoch neetické alebo nemožné). Najvyššiu informačnú hodnotu z primárnych podkladov majú randomizované kontrolované štúdie, nad nimi stoja len metaanalýzy (štatisticky spracované údaje z viacerých štúdii) a na špičke sú smernice pre klinickú prax, ktoré z nich vychádzajú a sú konsenzom viacerých spolupracujúcich odborníkov. Kredit: CFCF, CC BY-SA 4.0

Tak, ako mnohé vedy, ktoré sa nedajú zaradiť k vedám exaktným, aj liečebné postupy v medicíne sa oddávna zakladali na názoroch autorít. Autority učili svojich nasledovníkov podľa svojho najlepšieho presvedčenia, ale ani veľkí vedci neboli ušetrení omylov. Tým skôr ich nasledovníci, ktorí si ich učenie dotvárali k obrazu svojmu, avšak často bez skúseností a múdrosti svojho učiteľa. Výsledky potom bývali občas aj tragické – viz napríklad zde.

 

Aby sa medicína (aj iné vedy) vyhli takýmto omylom, vyplývajúcim z nesprávnej interpretácie a generalizácie skúseností z prípadov neraz ojedinelých a atypických, rešpektuje dnes predovšetkým poznatky, zistené sledovaním a porovnaním postupov u väčšieho počtu pacientov, vyhodnotené exaktnými štatistickými metódami (ktorých výsledky vychádzajú ako štatisticky významné). Na základe týchto porovnaní - štúdii sú vypracovávané rôzne formy odporúčaní pre postup pri jednotlivých chorobách. Dodajme ešte, že presne vzaté, závery štúdii platia pre definované skupiny pacientov, ktorí do nich boli zaradení a ich aplikácia na pacientov, ktorí tieto kritéria nesplňujú napríklad pre vek alebo pridružené ochorenia je teoreticky nepodložená vedeckými dôkazmi, čo väčšinou vďaka zdravému rozumu lekára nevadí, ale niekedy (najmä pri jeho absencii) vedie až k poškodeniu pacienta.

Čo si však môže človek pomyslieť po zhliadnutí článku, uverejneného na Jama Network Open - Level and Prevalence of Spin in Published Cardiovascular Randomized Clinical Trial Reports With Statistically Nonsignificant Primary Outcomes?

 

Než preložím tento dlhý titulok, uvediem jeden z významov slovíčka spin podľa Cambridgského slovníka: spôsob popisu myšlienky alebo situácie, aby sa zdala lepšou, ako je v skutočnosti. Autori teda zisťovali: Úroveň a výskyt spinu v publikovaných kardiovaskulárnych randomizovaných klinických štúdiach so štatisticky nevýznamnými primárnymi výsledkami. Otázka v úvode práce znie: Prezentujú autori kardiovaskulárnych randomizovaných klinických pokusov štatisticky nevýznamné výsledky presne a objektívne? Odpoveď po vyhodnotení 93 článkov zo 6 odborných časopisov (nielen čisto kardiologických), všetko s vysokou dôveryhodnosťou (high-impact) znie: napriek kontrolám v redakciach, zavádzajúce vyjadrovanie je kardiovaskulárnej literatúre bežné a môže mať dôsledky na vedeckú integritu, starostlivosť o pacienta a pokroky v medicíne. Dodávam, že určitý spôsob zavádzania sa vyskytuje v 57 % abstraktov (súhrnov) - tie číta väčšina, len časť špecialistov  sa rozhodne prehrýzť sa úplným textom, kde sa vyskytuje v 67 %.


Spin, nepresne preložené ako zavádzanie, sa riadilo troma stratégiami: odvádzaním pozornosti na štatisticky signifikantné druhotné výsledky, interpretácia štatisticky nesignifikantných výsledkov ako vykazovanie ekvivalentnosti liečby alebo vylúčenie vedľajších účinkov, zdôrazňovanie priaznivého účinku liečby s alebo bez priznania štatisticky nesignifikantného primárneho výsledku.


Predchádzajúci odstavec je kvôli korektnosti neprehľadný a asi ho bude treba prečítať opakovane. Je to preto, že z neho vyplýva niečo ako obvinenie z neserióznosti alebo lajdáctva voči autoritám v kardiológii: že na jednej strane zavádzajú pri interpretácii výsledkov svojho výskumu (to sa týka výskumníkov) a na druhej strane, že nevenujú dostatočnú pozornosť recenzii vydávaných odborných článkov, ktoré môžu nasledovne ovplyvniť liečebné postupy aj na celom svete (to sa týka vydavateľov a recenzentov).

 

Ako sa to vôbec môže stať? Klinické štúdie sú dnes veľmi nákladné a málokto si ich môže dovoliť. Ale bez nich prakticky nie je možné uviesť na trh nový liek, zdravotnícky materiál, alebo zariadenie, umožňujúce inovatívnu liečbu. Pre výrobcu je katastrofou, ak po nákladnom vývoji a drahej klinickej štúdii zistí, že svoju inováciu môže hodiť do koša. Je teda silne motivovaný , aby klinická štúdia dopadla dobre. Preto aj autori odborných článkov väčšinou pripájajú prehlásenia o svojich finančných záujmoch v súvislosti s publikovanou problematikou. Ale práve v priemyslom financovaných prácach sa našlo menej skresľovania, ako v neziskovom výskume. Či to zodpovedá skutočnosti, nevedno - je zistené, že finančné napojenia autorov sa v skutočnosti často nepriznávajú. Čo sa týka neziskového výskumu, motiváciou k spinu môže byť prestíž - snaha o pretlačenie vlastnej publikácie do vplyvného časopisu. A potom sa prst, ukazujúci na vinníkov obracia aj proti vydavateľom, a to nielen preto, že starostlivá kontrola publikovaných článkov je ich povinnosťou (zvlášť, ak výslovne uvádzajú, že články prechádzajú kontrolou odborníkmi  - peer-review v periodikách v angličtine). Ich nectnosťou je aj odmietanie článkov s negatívnym výsledkom, teda tých, ktoré nepotvrdili nejaký predpoklad. To vedie autorov, aby vo svojich prácach predsa len zdôraznili nejaký pozitívny výsledok. Pritom sa zabúda, že aj mnoho prác s negatívnym výsledkom je dôležitých pre ďalší výskum (a nielen z toho prostého dôvodu, že z neznalosti nebudú opakovať vykonaný výskum iní vedci). Vedomosť o tom, čo nie je tak, ako predpokladáme, je tiež dôležitou časťou vedeckého výskumu.

Pochybenia sú časté napriek tomu, ako jeden z kontrolovaných úctyhodných časopisov (New England Journal of Medicine) zdôrazňuje svoju vnútornú kontrolu, dokonca kontrolu štatistického spracovania...
Pochybenia sú časté napriek tomu, ako jeden z kontrolovaných úctyhodných časopisov (New England Journal of Medicine) zdôrazňuje svoju vnútornú kontrolu, dokonca kontrolu štatistického spracovania...

 

 

Mimochodom:  nie je predmetom zmieneného článku na Jama Network Open rozoberať dôsledky skutočnosti, že neoddeliteľnou časťou klinickej štúdie je štatistické spracovanie výsledkov, ktoré dnes dokáže urobiť len kvalifikovaný štatistik (a ani on nemusí odhaliť chybu, ak výskumník napr. zle sformuluje tzv. nulovú hypotézu). Predsa však: štatistikovi nijaký lekár poriadne "nevidí na prsty" a nerozumie, čo to vlastne s tými číslami stvára. Spravidla vie len to, že výsledky musia vyjsť "štatisticky významné". A ak to vychádza "sotva" signifikantné? Nepochybujem, že "tvorivý" štatistik dokáže spracovať hraničné výsledky tak, aby vypadali únosne a autor to mohol  nejako vhodne zaobaliť (koľko lekárov si napríklad všimne, či je hraničná hodnota p, ktorú nájde v každej druhej práci, pod 0,01 alebo povedzme 0,21?). A asi sa dá oprávnene pochybovať, či lekári - recenzenti sú tak fundovaní v matematickej štatistike, aby dokázali prehliadnuť možné štatistické triky, ktorými sa dajú výsledky spracovať tak, aby sa javili priaznivejšie (aj keď napríklad skupina NEJM, do ktorej patrí jeden z preverovaných časopisov, uvádza, že robí aj kontrolu štatistiky-!?).

 

V originálnom článku a v komentári na portáli Medscape sa len pár slovami zmieňuje možný dopad skreslenej interpretácie výsledkov štúdii na odporúčania liečebných postupov, ktoré vydávajú odborné lekárske spoločnosti (pozn. väčšinou v USA, a tie sú potom s určitými modifikáciami preberané v celom svete; v Čechách a na Slovensku sa často preberajú cez naväzujúce smernice európskych odborných spoločností). Ich autori pritom sotva kontrolujú aj korektnosť a interpretáciu štatistického spracovania desiatok a stoviek štúdii, ktoré v smerniciach citujú.

 

Autori článku na Jama Network Open urobili odvážny krok voči publikačnej mašinérii (ktorá určite nie je len  špecifikom kardiológie). Či sa nájde niekto, kto sa bude zaoberať prípadnými dôsledkami takýchto praktík na odporúčané a široko používané diagnostické a liečebné postupy, ukáže budúcnosť. Dôveryhodnosť  medicíny, založenej na dôkazoch podobné zistenia určite neposilňujú.

 

Primárne zdroje

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2732330

https://www.medscape.com/viewarticle/912571#vp_2

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2732324

Datum: 28.05.2019
Tisk článku

Čti+ Pravda, nebo omyl? -
 
 
cena původní: 29 Kč
cena: 28 Kč
Čti+ Pravda, nebo omyl?

Související články:

Smutné omyly medicíny     Autor: Matej Čiernik (12.10.2011)
Lieky, ktorých predpisovanie by mal lekár prehodnotiť     Autor: Matej Čiernik (10.09.2017)
Najzaujímavejšie novinky v medicíne za rok 2018 z NEJM Journal Watch     Autor: Matej Čiernik (06.02.2019)



Diskuze:

Žádný příspěvek nebyl zadán



Pro přispívání do diskuze musíte být přihlášeni














Tento web používá k poskytování služeb, personalizaci reklam a analýze návštěvnosti soubory cookie. Používáním tohoto webu s tím souhlasíte. Další informace