Funkčné alebo anatomické vyšetrenia pacientov s podozrením na koronárnu chorobu?  
The New England Journal of Medicine (NEJM) je renomovaný odborný lekársky časopis, ktorý sa okrem lekárskeho výskumu venuje aj každodenným problémom praktických lekárov. Na jeho prehľadovej internetovej stránke NEJM Journal Watch editori každoročne vyberajú najpozoruhodnejšie tematické okruhy v klinickom výskume. Za rok 2015 sa sem dostalo aj porovnanie funkčných a anatomických vyšetrení pacientov s bolesťou na hrudníku.

 

1 Najjednoduchšie funkčné vyšetrenie - záznam EKG pri zvýšenej fyzickej záťaži pacienta (bicyklová ergometria).
Najjednoduchšie funkčné vyšetrenie - záznam EKG pri zvýšenej fyzickej záťaži pacienta (bicyklová ergometria).

Bolesť v strede hrudníka, začínajúca po fyzickom alebo psychickom strese, je typickým príznakom ischemickej choroby srdca - choroby srdca z nedokrvenia, ktorej príčinou je skoro vždy ateroskleróza. Môže ísť o postupné zužovanie koronárnych tepien aterosklerotickými nástennými plátmi, alebo aj o náhle zúženie až uzáver tepny odlomeným aterosklerotickým plátom, ktorý sa prejavuje ako srdcový infarkt (infarkt myokardu). Bolesti na hrudníku však môžu mať aj množstvo iných, menej závažných príčin a je dôležité zistiť, ktorí z pacientov trpia práve na potenciálne smrteľnú aterosklerózu koronárnych tepien (artérii).

 

 

Nález zúžených úsekov koronárnych tepien na snímke z koronárnej angiografie. (Kredit: Wikimedia)
Nález zúžených úsekov koronárnych tepien na snímke z koronárnej angiografie. (Kredit: Wikimedia)


Štandardom v tejto diagnostike je stále katetrizačné vyšetrenie - koronárna angiografia, teda rentgenové vyšetrenie koronárnych tepien po vstreknutí jódovej kontrastnej látky. Jeho výhodou je, že cez katéter, zavedený pri tomto vyšetrení je možné v prípade potreby (a technickej dostupnosti) zúžený úsek tepny rozšíriť (vykonať koronárnu angioplastiku), prípadne aj vystužiť stentom. V prípade, že ide o pacienta s akútnym infarktom, robí sa tento výkon neodkladne, u ostatných pacientov ako plánované vyšetrenie. Nevýhodou je, že je dosť drahé a náročné na technické vybavenie aj zručných špecialistov, dosť nepríjemné pre pacienta a nakoniec, zaťažené aj istým, aj keď nízkym rizikom komplikácii. Pri ťažkom infarkte niet o čom rozmýšľať, ale pre pacientov, ktorých srdce je možno úplne zdravé, zišli by sa menej nepríjemné a dostupnejšie vyšetrenia. S rozvojom počítačovej tomografie, hlavne zlepšovaním rozlišovacej schopnosti, rýchlosti skenovania a synchronizácie snímkovania s činnosťou srdca sa stala bežne dostupnou CT koronárna angiografia  - skratka CTCA, prípadne CTA. Je menej zaťažujúca pre pacienta, ale neumožňuje nasledovné ošetrenie koronárnych tepien pri pozitívnom náleze. A všetky tieto zobrazovacie - anatomické vyšetrenia majú aj určitý problém s presným hodnotením významu zúžení menších vetiev koronárnych tepien.

 

 

Zobrazenie zúženej koronárnej tepny na snímke z CT koronárnej angiografie (Kredit: Coffscardiology.com)
Zobrazenie zúženej koronárnej tepny na snímke z CT koronárnej angiografie (Kredit: Coffscardiology.com)

Druhou možnosťou sú funkčné vyšetrenia, pomocou ktorých sa priamo alebo nepriamo posudzuje krvné zásobenie srdcového svalu, čo zahrňuje zásobenie aj prostredníctvom novorozvinutých ciev, ktorými môže krv obchádzať zúženie a zaistiť dostatočné prekrvenie srdcového svalu za postihnutou tepnou. Tieto vyšetrenia by teoreticky mali byť smerodatnejšie, no v skutočnosti sa z rôznych dôvodov spoľahlivosť týchto vyšetrení všeobecne považuje za nižšiu a štandardom ostáva angiografia. 
Všetky vyšetrovacie metódy sa však časom zdokonaľujú a pribúdajú nové. V roku 2015 prebehlo niekoľko štúdii, ktoré sa venovali porovnaniu anatomických a funkčných vyšetrení pacientov s bolesťami na hrudníku. Ich výsledky v NEJM Journal Watch zhrňuje editorka Kirsten E. Fleischmann, MD, MPH.

 


Podľa štúdie PROMISE, ktorá porovnávala CTCA s funkčnými testami, u koronarografovaných pacientov sa častejšie robili nasledovné revaskularizačné výkony a bolo menej katetrizácii s negatívnym nálezom; toto sa dá považovať (hoci nie bezvýhradne) za  bod v prospech anatomického vyšetrenia.

 

Záťažové rádionuklidové vyšetrenie so zobrazením nedokrvenia čiasti srdcového svalu (Kredit: Rescuetrial.org)
Záťažové rádionuklidové vyšetrenie so zobrazením nedokrvenia čiasti srdcového svalu (Kredit: Rescuetrial.org)

V SCOT-Heart Study absolvovali všetci pacienti funkčné vyšetrenia a náhodne boli zaradení do dvoch skupín, z ktorých jedna mala robenú CTCA; u týchto pacientov sa diagnóza koronárnej choroby stanovila častejšie (vcelku pochopiteľne), no klinické výsledky sa u oboch skupín štatisticky významne nelíšili.
V najmenšej, americkej štúdii, ktorú podporovala American Heart Association, boli pacienti vyšetrení buď CTCA alebo záťažovým rádionuklidovým vyšetrením. Z nich 15% po CTA a 20%po rádionuklidovom vyšetrení podstúpilo angiografiu, teda anatomické vyšetrenie. Počet revaskularizácii ani klinické výsledky sa u nich nelíšili.

 


CT koronárna angiografia (CTCA) podľa týchto porovnaní stále vychádza ako najlepšie vyšetrenie na vylúčenie koronárnej choroby u nízkorizikových pacientov (teda s malou pravdepodobnosťou koronárnej choroby), ale citované štúdie nedokázali, že by s odstupom času boli klinické výsledky takto vyšetrených pacientov jednoznačne lepšie, ako na základe funkčných vyšetrení, ktoré sa dajú realizovať aj bez radiačnej záťaže pacienta a teda majú svoje opodstatnenie ako prvý krok v diagnostike. (Treba opäť pripomenúť, že u pacientov s vysokou pravdepodobnosťou koronárnej choroby, u ktorých je vysoké riziko vzniku srdcového infarktu, sa často pristupuje priamo ku katetrizačnému vyšetreniu - koronárnej angiografii s možnosťou ošetrenia zisteného zúženia tepny a takýto postup ostáva u tejto skupiny plne opodstatnený.)


Funkčné vyšetrenia potvrdili svoj význam ako ekonomické a neinvazívne diagnostické metódy v diagnostike koronárnej choroby srdca pre nízkorizikových pacientov s tým, že napriek istým obmedzeniam ich použitie ako prvej voľby namiesto anatomických - zobrazovacích vyšetrení nemá negatívny dopad na vývoj zdravotného stavu pacienta. Snáď s výnimkou CTCA (kde je však nezanedbateľná radiačná záťaž) sú pre pacienta menej zaťažujúce a  lepšie dostupné. Táto informácia je zvlášť zaujímavá aj v kontexte nadužívania koronárnej angiografie v USA v minulých rokoch.

Autor: Matej Čiernik
Datum: 18.01.2016
Tisk článku

INFARKT - společenská hra -
Knihy.ABZ.cz
 
 
cena původní: 499 Kč
cena: 449 Kč
INFARKT - společenská hra

Související články:

Dôležité spresnenie liečebného postupu po srdcovom infarkte     Autor: Matej Čiernik (19.09.2012)
Kardiocerebrálna resuscitácia - náhrada kardiopulmonálnej resuscitácie     Autor: Matej Čiernik (05.02.2013)
Vakcinácia proti chrípke chráni pred akútnym infarktom myokardu     Autor: Matej Čiernik (10.09.2013)
Chlapi, raňajkujte, lebo zomriete     Autor: Matej Čiernik (10.09.2013)
Smernice pre klinickú prax v kardiológii majú krátku trvanlivosť     Autor: Matej Čiernik (17.06.2014)
Možnosť použitia ultrazvuku v diagnostike zlyhania srdca     Autor: Matej Čiernik (01.12.2015)
Doporučované snížení příjmu soli může pacienty po infarktu zabíjet     Autor: Josef Pazdera (01.01.2016)



Diskuze:

Žádný příspěvek nebyl zadán



Pro přispívání do diskuze musíte být přihlášeni