Dvě špatné zprávy pro inhibitory protonové pumpy  
Inhibitory protonové pumpy (PPI) jsou nejčastěji předepisovanou skupinou léčiv pro léčbu pálení žáhy, refluxní choroby jícnu, peptického vředu a jako součást antibiotické terapie při eradikaci gramnegativní bakterie Helicobacter pylori (HP). PPI působí tak, že blokují místo produkce kyseliny v parietální buňce žaludku.

Několik přípravků inhibitorů proteinové pumpy často používaných k léčbě gastroezofageální refluxní choroby.  (Kredit: OSEL, licence: CC0)
Několik přípravků inhibitorů proteinové pumpy často používaných k léčbě gastroezofageální refluxní choroby. (Kredit: OSEL, licence: CC0)

Čím dál tím častěji si ve farmakoterapii zvykáme na situace, že musíme zodpovědně zvažovat přínosy versus rizika a čelit efektu dvousečného meče. Léčba, i když částečně úspěšná, může mít svá negativa. Například použitím inhibitorů TNF-α při revmatoidní artritidě pacienti trpí častějšími infekcemi nebo při použití inhibitorů cyklooxygenázy-2 stoupá riziko nežádoucích kardiovaskulárních příhod.

 

Podobně po eradikaci bakterie Helicobacter pylori se častěji dostavuje reflux jícnu, Barrettův syndrom a též adenokarcinom jícnu. Přidávají se i autoimunnitní choroby. Naopak infekce helikobakterem představuje velmi dobrou ochranu před salmonelózami a spoustou dalších infekcí nenajdeme mezi infikovanými celiaky a též podstatně méně časté případy mrtvice. Zajímavé je, že se tak děje častěji v pozdějším věku. Přitom infekci HP prokazatelně mají již děti od nejútlejšího věku, ale ta u nich probíhá v naprosté většině bezpříznakově.


Uznávaným standardem v terapii infekce bakterií H. pylori je trojkombinace léčiv (dvě antibiotika a inhibitor protonové pumpy). U lehčích stavů dostačuje jen monoterapie PPI. Jenže se postupně ukazuje, že místo toho, aby nás PPI chránily, mohou tumory žaludku a trávicího traktu způsobovat. Jako by to nestačilo, objevily se obavy, že při podávání PPI vzniká riziko pneumonie, zlomenin kostí a střevních infekcí a možné závažné interakce s klopidogrelem, která by mohla zvýšit riziko kardiovaskulárních příhod.

Parietální buňky obsahující H + /K + ATPázu neboli „protonové pumpy“ umístěné v kanálku parietální buňky řídí transport kyseliny (H + ) do žaludku. Hlavními stimulanty sekrece kyseliny (Hcl) na úrovni parietálních buněk jsou histamin, acetylcholin a gastrin.  Kredit: Holmfridur Helgadottir a Einar S. Bjornsson, Int. J. Mol. Sci. 2019.
Parietální buňky obsahující H + /K + ATPázu neboli „protonové pumpy“ umístěné v kanálku parietální buňky řídí transport kyseliny (H + ) do žaludku. Hlavními stimulanty sekrece kyseliny (Hcl) na úrovni parietálních buněk jsou histamin, acetylcholin a gastrin.  Kredit: Holmfridur Helgadottir a Einar S. Bjornsson, Int. J. Mol. Sci. 2019.

 

Z těchto důvodů by se mělo používání inhibitorů protonové pumpy co nejvíce omezit na nejnutnější případy, v co nejmenší dávce a co nejkratší dobu a tam, kde to lze, nahradit H2 blokátory, antacidy nebo hydrogely, které představují velmi dobrou protekci sliznice trávicího traktu (např. alginát). Velké skryté nebezpečí představuje dlouhodobé podávání PPI protože žaludek bez kyselosti postupně přivodí anémii (chybí železo, hořčík, vitamín B12). Jakmile se již deplece těchto nutrientů projeví, tak již došlo k orgánovým postižením. Ze USA jsou hlášeny případy neuropatie, zhoršení paměti a  demence typu Alzheimerovy choroby.

 

Ta druhá špatná zpráva se týká rizika infekce COVID-19 a pacientů, kteří užívají léčiva ze skupiny PPI. Na základě mnoha analýz se zdá, že užívání inhibitorů protonové pumpy je spojeno se zvýšeným rizikem nakažení a závažnosti průběhu infekce COVID-19. Přitom z minulosti víme, že inhibitory protonové pumpy jsou rizikovým faktorem pro rotaviry, viry chřipky, noroviry a koronavirové infekce SARS a MERS. Uživatelé PPI negativní na COVID měli vyšší expresi ACE2 ve slinách. Užívání PPI bylo spojeno se zvýšeným rizikem úmrtnosti u pacientů s COVID-19, zejména u Afroameričanů. To platí zejména s ohledem na to, že gastroprotekce (PPI) je standardní podpůrnou léčbou u těžce nemocných (intubovaných) pacientů. Pro vysvětlení tohoto výsledku lze navrhnout několik důvodů. PPI mají nepřímý vliv na rozvoj ARDS spuštěním sekundární infekce. V souladu se zvýšeným rizikem sekundární infekce a následným rozvojem ARDS vykazovali pacienti léčení PPI významně vyšší index úmrtnosti (19,4 % vs. 5,6 % placebo, P = 0,010).


Potenciální přímý mechanismus, který spojuje léčbu PPI s rozvojem sekundární infekce, spočívá v tom, že PPI účinně potlačuje produkci žaludeční kyseliny s výsledkem zvýšené žaludeční mikrobioty a bakteriálního přerůstání v tenkém střevě. Bylo skutečně prokázáno, že mikroaspirace vede k bakteriální kolonizaci plic. PPI uplatňuje své účinky inhibicí protonové pumpy, což vede k potlačení produkce žaludeční kyseliny. Proto potlačení sekrece žaludeční kyseliny může zvýšit přežití SARS-CoV-2 v žaludku a zvýšit schopnost viru napadnout epiteliální buňky trávicího taktu. Tento stav může zvýšit virovou nálož, což má za následek vyšší pravděpodobnost rozvoje cytokinové bouře s následnými závažným průběhem onemocnění.

Po vysazení PPI může být obnovení sekrece kyseliny přehnané. Sekundární hypergastrinémie po terapii PPI je spojena s hypersekrecí kyseliny nebo tzv. fenoménem rebound hypersekrece kyseliny.  Kredit: Holmfridur Helgadottir a Einar S. Bjornsson, Int. J. Mol. Sci. 2019.
Po vysazení PPI může být obnovení sekrece kyseliny přehnané. Sekundární hypergastrinémie po terapii PPI je spojena s hypersekrecí kyseliny nebo tzv. fenoménem rebound hypersekrece kyseliny. Kredit: Holmfridur Helgadottir a Einar S. Bjornsson, Int. J. Mol. Sci. 2019.

 

Pacienti by proto měli být při užívání inhibitorů protonové pumpy opatrnější a používat je pouze na lékařský předpis. Pacienti s anamnézou užívání PPI by měli dbát zvýšené opatrnosti, aby minimalizovali riziko infekce COVID-19. Lékaři by měli být opatrnější při předepisování inhibitorů protonové pumpy pacientům, zejména pacientům s COVID-19, a mohou zvážit podání antagonisty receptoru histaminu-2 (H2 blokátory) nebo antacid místo PPI u příznaků dyspepsie, která není závažná. U jiných indikací kromě dyspepsie by měli lékaři při předepisování PPI zvážit potenciální riziko a přínos u každého pacienta a mohou hledat alternativní léčbu. Lékaři by také měli pečlivě sledovat pacienty s COVID-19, kteří v minulosti užívali PPI, aby zabránili rozvoji závažných následků a úmrtnosti na toto onemocnění. American College of Gastroenterology vydala informační list s doporučeními lékařům i pacientům ohledně inhibitorů protonové pumpy.

Podívejte se, prosím, jestli náhodou užíváte některý z těchto léčiv (generické názvy): Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol.

 

Famotidine. Kredit: Walmart.
Famotidine. Kredit: Walmart.

 

Dodatek k famotidinu (H2 blokátor), protože i ten snižuje kyselost žaludku

U několika studií bylo zjištěno, že u pacientů hospitalizovaných s COVID-19 bylo užívání famotidinu spojeno se sníženým rizikem klinického zhoršení vedoucího k intubaci nebo úmrtí. Nižší maximální hodnota feritinu byla pozorována u uživatelů famotidinu, což podporuje hypotézu, že užívání famotidinu může snížit uvolňování cytokinů při infekci SARS-CoV-2. (NCT04370262 ).

Famotidin nebyl dosud u pacientů studován na antivirové účinky a existují jen omezené relevantní předchozí údaje. Necílená počítačová modelovací analýza identifikovala famotidin jako jeden z nejvýše hodnocených léčiv u kterých se předpokládá, že váží 3CL proteázu viru SARS-CoV-2, která vytváří nestrukturní proteiny kritické pro replikaci viru. V 90. letech minulého století bylo prokázáno, že antagonisté receptoru histaminu-2 včetně famotidinu inhibují replikaci viru lidské imunodeficience (HIV) bez ovlivnění životaschopnosti lymfocytů in vitro.


Zdroje:

DOI: 10.14309/ajg.0000000000001311

DOI: 10.2147/JIR.S292303

DOI: 10.1007/s40261-020-00963-x

DOI: 10.4103/1673-5374.282252

DOI: 10.1007/s40261-021-01007-8

DOI: 10.1111/joim.13121

Datum: 06.11.2021
Tisk článku

Související články:

Ztráta žaludeční bakterie předehrou k astmatu     Autor: Stanislav Mihulka (16.07.2011)
Niektoré najzaujímavejšie novinky v medicíne za rok 2019     Autor: Matej Čiernik (09.01.2020)
Co mají společného pouťové balonky a infekce koronaviry?     Autor: Milan Krajíček (24.11.2020)
Bakterie na pomoc s nemocí COVID19. Překvapivé souvislosti     Autor: Milan Krajíček (16.01.2021)
Jak je to s poruchou srážlivosti krve u infekce COVID-19 nebo po očkování?     Autor: Milan Krajíček (20.10.2021)



Diskuze:

Tých zlých správ je viac...

Matej Čiernik,2021-11-07 21:37:55

Žalúdočná kyselina je významnou bariérou proti patogénnym mikroorganizmom, ale aj tým, ktoré nemajú čo hľadať v tráviacom trakte. Lieky zo skupiny inhibítorov protónovej pumpy (PPI) sú konečným krokom vývoja liekov vredovej choroby, ktorá je spôsobená okrem iného prebytkom žalúdočnej kyseliny (klasický aforizmus - žiadna kyselina - žiadne vredy), za prispenia Helicobacter pylori. Akýmsi bonusom je ich účinnosť v liečbe zápalu - gastritídy a refluxovej choroby. Nanešťastie, sú považované za neškodné, niektoré presunuté do skupiny liekov, dostupných bez predpisu a často sú predpisované bez rozmyslu, dlhodobo a neindikovane. Ich dlhodobé "preventívne" užívanie je súčasťou viacerých liečebných schém, napríklad aj liečby po infarkte myokardu.

Je poľutovaniahodné, že napriek roky sledovaným nežiadúcim účinkom neboli tieto liečebné schémy zmenené. Pritom famotidin (a zaznávaný ranitidin) zo skupiny blokátorov H2 receptorov sú vo väčšine prípadov dostatočne účinné, hoci tvorbu žalúdočnej kyseliny potláčajú menej.

Koľko zbytočných ochorení, prípadne úmrtí ešte treba, aby sa odborné lekárske spoločnosti prebudili a odporúčali striedmejšie používanie PPI? Lebo farmaceotický priemysel si určite nepodpíli konár, na ktorom sedí...

Odpovědět

Špatná zpráva

Pavel Slavík,2021-11-06 20:12:45

pro tento článek je, že nikdo není zbavován H. pylori jen tak z legrace. Je to jen tehdy, pokud působí problémy, takže nejde o bezpříznakové infekce.
Jinak je to jen o tom, že léky není dobré brát jen tak, ale jen, když jsou třeba.

Odpovědět


Re: Špatná zpráva

Pavel A1,2021-11-08 21:26:50

No, moje osobní zkušenost je zcela opačná. Před pár lety mě kvůli nějaký problémům poslali na gastroskopii, tam ve vzorku našli H. pyroli a ačkoliv to nemělo s mými potížemi absolutně žádnou souvislost, tak se se mnou dále nebavili, dokud jsem ten koktejl antibiotik na jeho vyhubení nespolykal. Byl to zážitek, těch čtrnáct dní jsem byl prakticky aseptický, dokonce se mi nedělal ani plak na zubech. A samozřejmě mi to nijak nepomohlo.

Odpovědět


Re: Re: Špatná zpráva

Pavel Slavík,2021-11-10 14:08:16

No jo no. Šli cestou nejpravděpodobnější příčiny, čili vypálili baktérii a pak hledali dál.
Pořád ale platí, že ji nevyhubili jen tak pro zábavu. Šel jste na gastro, protože jste měl nějaké obtíže. Ne na nějakou screeningovou kontrolu.

Odpovědět

oné

Jan Mrkvicka,2021-11-06 07:12:10

To je nejaké čudné. Tieto lieky sa používajú na obmedzenie tvorby žalúdočnej kyseliny na úroveň zdravého človeka.

Odpovědět


Re: oné

Jan Novák9,2021-11-07 08:45:22

Blokátor, to moc nezní jako přesná regulace. To by musel někdo průběžně měřit a přesně dávkovat, jako inzulin k regulaci krevního cukru.

Odpovědět


Re: oné

Milan Krajíček,2021-11-07 09:47:36

Panu Mrkvičkovi: Problém je, že v žaludku mohou PPI vyvolat až hlubokou hypochlorhydrii. Už jen jedna perorální dávka PPI u většiny pacientů zvýší pH žaludku z 1,5 - 2,0 na 4,0 až 6,0, u některých i více. pH je logaritmická stupnice. Kyselost se sníží více než 10.000 násobně!!! Omlouvám se, ale to není kyselost zdravého žaludku.

Odpovědět


Re: Re: oné

Jan Mrkvicka,2021-11-08 06:23:52

To je večný boj medzi žiadúcimi a nežiadúcimi účinkami s cieľom fungovať ako zdravý človek.

Odpovědět


Tento web používá k poskytování služeb, personalizaci reklam a analýze návštěvnosti soubory cookie. Používáním tohoto webu s tím souhlasíte. Další informace