Ultrasonograf namiesto fonendoskopu?  
Fonendoskop, symbol úctyhodného lekárskeho povolania, stráca svoje postavenie. Nahradí ho ultrasonograf?
Prenosný ultrasonograf. Kredit: Neuvar Inc.
Prenosný ultrasonograf. Kredit: Neuvar Inc.

Pred dvoma storočiami znamenalo veľký pokrok vo vyšetrení pacienta vyhodnotenie zvukov, ktoré vydávajú pri svojej činnosti pľúca, srdce, črevá, prípadne krv pri prechode tepnami, pomocou jednoduchého prístroja - stetoskopu a neskôr fonendoskopu, ktorý tieto zvuky zosilnil. Ako prístroj lacný a nenáročný na obsluhu je dodnes v rôznych modifikáciach bežným pracovným nástrojom nielen praktických lekárov. Jeho diagnostické schopnosti však už nejaký čas nepostačujú požiadavkom modernej medicíny. Dá sa povedať, že až na malé výnimky (napríklad zápal priedušiek alebo astmatický záchvat) by sa dnešný pacient nikdy nemal dostať do tak pokročilého štádia ochorení, aby bol jeho posluchový nález charakteristický (týka sa to napríklad nálezu pri opuchu pľúc pri srdcovom zlyhaní, alebo šelestov pri diagnostike poškodených srdcových chlopní).

 

Ultrasonografický obraz žíl dolnej končatiny: v strede obrázku je pulzujúca tepna, nad ňou rozšírená  žila, vyplnená trombom, ktorá sa nedá stlačiť ultrasonografickou sondou tak, ako vľavo od nej žila bez trombózy. Kredit: M. Čiernik, Wikipedia, CC BY-SA 4.0
Ultrasonografický obraz žíl dolnej končatiny: v strede obrázku je pulzujúca tepna, nad ňou rozšírená žila, vyplnená trombom, ktorá sa nedá stlačiť ultrasonografickou sondou tak, ako vľavo od nej žila bez trombózy. Kredit: M. Čiernik, Wikipedia, CC BY-SA 4.0

Posluchové nálezy vo včasnom štádiu rôznych ochorení bývajú často nenápadné, prechodné a vzájomne zameniteľné. Málokto si je napríklad vedomý, že posluchový nález pri zápale pľúc je po väčšinu času negatívny.

 

Včasné stanovenie diagnózy väčšiny závažných ochorení dnes už nie je možné bez laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení (a súčasné nároky na dokumentáciu každého, aj negatívneho nálezu sú pri posluchovom vyšetrení tiež nesplniteľné). Takéto vyšetrenia však praktický lekár dlho nemal na ambulancii k dispozícii, snáď s výnimkou vyšetrenia sedimentácie červených krviniek a základného chemického vyšetrenia moča (dnes už nahradených rýchlotestami s použitím indikačných prúžkov). Odoslanie na rôzne vyšetrenia musel preto zvážiť a zodpovedne zvoliť z dostupných možností, pričom výsledky vyšetrení sa dozvedel spravidla až na ďalší deň, alebo ešte neskôr. (Drvivá väčšina súčasných oprávnených aj neoprávnených sťažností na lekárov sa týka práve toho, že podľa sťažovateľa mal lekár pacienta poslať na určité vyšetrenie skôr - ktoré, to je každému jasné, ale až ex post). Čas je dôležitý faktor - choroba a jej príznaky prechádzajú vývojom, ktorý môže byť aj nečakane rýchly a všetky potrebné vyšetrenia pacient niekedy jednoducho nestihne poobchádzať.

 

Nie vždy je nález žlčového kameňa v žlčníku takýto jednoznačný, ale vyšetrenie žlčníka patrí k tým jednoduchším. Kredit: James Heilman, MD, Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0
Nie vždy je nález žlčového kameňa v žlčníku takýto jednoznačný, ale vyšetrenie žlčníka patrí k tým jednoduchším. Kredit: James Heilman, MD, Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0

Moderná medicína jednoznačne vyžaduje posunutie diagnostiky na ambulanciu lekára prvého kontaktu. Ale na vykonanie a vyhodnotenie väčšiny vyšetrení je okrem prístrojového vybavenia potrebný špecialista, ktorým praktický lekár nie je. Vedecký a technický pokrok však predsa prináša určité riešenia. Rozširuje sa ponuka súprav a prístrojov pre vyšetrenia, ktoré je možné vykonať priamo na ambulancii praktického lekára bez veľkých nárokov na špecializované znalosti. Je tak možné vykonať niektoré základné laboratórne vyšetrenia (CRP, glykémia) a moderné EKG prístroje poskytujú aj strojové vyhodnotenie elektrokardiogramu (hoci sú z opatrnosti naprogramované tak,že produkujú veľa falošne pozitívnych nálezov). Medzery v diagnostických možnostiach praktického lekára sú však stále široké.

 

Tekutina v pohrudničnej dutine (tmavý trojuholník, zhora ohraničený hrudnou stenou, zdola bránicou). Kredit: Frank Ackermann, Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0
Tekutina v pohrudničnej dutine (tmavý trojuholník, zhora ohraničený hrudnou stenou, zdola bránicou). Kredit: Frank Ackermann, Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0

Novým fonendoskopom súčasnosti sa môže stať ultrasonograf. Zobrazenie tkanív pomocou ultrazvuku je neinvazívne a nebolestivé, nezaťažuje pacienta ionizujúcim žiarením a dá sa povedať, že aj lacné. Časy, kedy sa drahé ultrasonografy vyskytovali len vo veľkých nemocniciach, sú dávno minulosťou. Dnes začína cena malých prenosných prístrojov na tisíckach eur. Zobraziť dokážu väčšinu orgánov, záleží však na erudícii vyšetrujúceho. Hlavným problémom je zaškolenie lekára. Príslušným špecialistom je rádiológ, hoci sonograficky vyšetriť určité orgány vedia mnohí iní špecialisti - gynekológovia, urológovia, angiológovia. Nehovoriac o echokardiografii, ultrasonografickom vyšetrení srdca, ktoré je výhradnou doménou kardiológov. Špecialisti sú schopní v rámci svojho odboru vykonať detailné vyšetrenie pacienta, nebývajú však dostupní vždy a všade.

 

Ultrasonografický nález na pľúcach pri akútnom srdcovom zlyhaní (pruhy, tzv. B-línie však nie sú vždy také jednoznačné, ako na tomto obrázku). Kredit: Dr. Justin Bowra et al. (Dr. D Browne and Dr. J Knights), Basics of Echocardiography and Pulmonary Ultrasound.
Ultrasonografický nález na pľúcach pri akútnom srdcovom zlyhaní (pruhy, tzv. B-línie však nie sú vždy také jednoznačné, ako na tomto obrázku). Kredit: Dr. Justin Bowra et al. (Dr. D Browne and Dr. J Knights), Basics of Echocardiography and Pulmonary Ultrasound.

K lekárom prvého kontaktu prichádza väčšina pacientov s akútnymi ochoreniami. Medzi nimi sa vždy vyskytnú takí, u ktorých sa nedá stanoviť diagnóza bez pomocných vyšetrení a práve ultrasonografia by mohla patriť medzi dostupné priamo na mieste. Vykonávať niektoré ultrasonografické vyšetrenia môžu po zaškolení aj lekári prvého kontaktu priamo na svojom pracovisku a bezodkladne (v literatúre označované ako point-of-care ultrasound – PoCUS), napríklad na urgentnom príjme nemocníc, ale perspektívne aj praktickí lekári, najmä tí, ktorí pracujú na odľahlých pracoviskách. Už jestvujú Európske smernice pre vyšetrenia srdca a pľúc (Guidelines on heart and lung point-of-care ultrasound /PoCUS/, European Federation for Ultrasound in Medicine and Biology - EFSUMB) na pracoviskách urgentného príjmu, ktoré sa zaoberajú diagnostikou závažných akútnych srdcových a pľúcnych ochorení u pacientov so závažným poklesom krvného tlaku. V priebehu desiatok sekúnd sa dá rozpoznať zastavenie srdca (elektrická aktivita, snímaná EKG monitorom, môže pretrvávať celé minúty po zastavení srdca a viesť k oneskoreniu resuscitácie), v priebehu minút tamponáda srdca, závažná hlboká žilová trombóza (ako príčina a indikátor pľúcnej embólie), rozsiahly pohrudničný výpotok alebo krvácanie po vnútornom zranení. Zobrazenie ultrazvukom pomáha aj pri neodkladných výkonoch - zavedení kanyly do žíl, vrátane centrálnych (keď dehydratovanému pacientovi nie je možné napichnúť nenaplnenú žilu na predlaktí). Umožňuje tiež bezpečné vyprázdnenie tekutiny z telesných dutín - napríklad pohrudničnej alebo pobrušnicovej.

 

Ultrasonografický obraz pľúc, postihnutých zápalom: na obrázku hore hrudná stena, pod ňou svetlé zapálené tkanivo pľúc. Kredit: James Rippey, Life in the Fastlane (Aug   23, 2022)
Ultrasonografický obraz pľúc, postihnutých zápalom: na obrázku hore hrudná stena, pod ňou svetlé zapálené tkanivo pľúc. Kredit: James Rippey, Life in the Fastlane (Aug 23, 2022)

Práve oddelenia urgentného príjmu sú prostredím, kde už býva v súčasnosti trvalo k dispozícii ultrasonograf a kde je žiadúce stanovenie diagnózy skôr, než pacient môže absolvovať podrobné vyšetrenia (čo na rozdiel od televíznych seriálov môže trvať hodiny). Okrem bezprostredne život ohrozujúcich stavov sa dá ultrasonograficky rozpoznať aj väčšina zápalov pľúc (keď infiltrát siaha až k hrudnej stene) a niekedy aj opuch pľúc pri zlyhaní srdca. To boli nedávno výlučne rentgenologické (prípadne CT) diagnózy. Keďže ultrazvuk dobre rozlišuje medzi tekutinou a tkanivami, ani pre neskúseného vyšetrujúceho nie je príliš náročné rozpoznať tekutinu v brušnej dutine, ktorou môže byť aj krvácanie pro úrazoch. Jednoduché je zobrazenie kamienkov v žlčníku pri hľadaní príčiny bolestí brucha. Fyzikálnym vyšetrením je veľmi ťažké odhaliť zriedkavú, no potenciálne smrtiacu aneuryzmu brušnej aorty, čo ultrasonografia zvládne veľmi ľahko. Zobraziť sa dá, najmä u detí, aj zapálené slepé črevo. U pacientov, ktorí sa nedokážu vymočiť, je veľmi jednoduché ultrasonograficky nájsť preplnený močový mechúr, prípadne aj preplnené panvičky obličiek a odhaliť tak niektoré príčiny bolestí a zlyhávania obličiek. Náročné na erudíciu nie je ani nájsť plod v maternici hneď na počiatku tehotenstva - jeho bijúce srdiečko je prakticky nezameniteľné, hoci rozpoznanie mimomaternicového tehotenstva až také jednoduché nemusí byť.

 

S mnohými z uvedených stavov sa stretáva aj praktický lekár, ktorý by mohol po pomerne krátkom zaškolení pomocou ultrasonografu okamžite a bez odosielania pacientov na vyšetrenia rozpoznať oveľa viac bežných diagnóz, ako to dokáže len s rukami a fonendoskopom. Pri každodennej práci so sonografom je pravdepodobné, že časom získa vedomosti a skúsenosti, s ktorými dokáže vykonávať niektoré základné vyšetrenia vo viacerých odboroch (napríklad brušná, cievna alebo ortopedická ultrasonografia).

 

Zatiaľ sa skúsenosti s PoCUS diagnostikou získavajú predovšetkým na pracoviskách urgentného príjmu a jednotiek intenzívnej starostlivosti. Byrokratická mašinéria v zdravotníctve pokroku v tomto smere príliš nepraje - chýbajú oficiálne smernice, aj úhrady poisťovní za takéto výkony. Technické podmienky však dozreli a snáď sa nájde aj dosť nadšencov, ktorí túto progresívnu diagnostickú metódu uvedú do bežnej praxe.

Datum: 16.02.2023
Tisk článku

Související články:

Transplantácia prasačieho srdca človekovi     Autor: Matej Čiernik (12.01.2022)
Európske smernice pre prevenciu srdcovocievnych chorôb predmetom sporu     Autor: Matej Čiernik (05.08.2022)
Opäť potvrdené: aktívni seniori sú zdravší. A tiež menej dementní.     Autor: Matej Čiernik (11.09.2022)
Hladina lipoproteínu (a) - ďalší cieľ prevencie srdcovocievnych ochorení     Autor: Matej Čiernik (19.09.2022)
Kardiologické TOP STORIES 2022 podľa NEJM Journal Watch Cardiology     Autor: Matej Čiernik (03.02.2023)



Diskuze:


Diskuze je otevřená pouze 7dní od zvěřejnění příspěvku nebo na povolení redakce







Zásady ochrany osobních údajů webu osel.cz