Štatistické spracovania údajov zo zdravej populácie sa potýkajú s neriešiteľným problémom senzitivity a špecificity ukazovateľov. Niet totiž parametra, ktorý by nevykazoval falošnú pozitivitu a falošnú negativitu. Po lopate, každý parameter - indikátor rizika ochorenia je pozitívny aj u niektorých ľudí, ktorí v skutočnosti nikdy neochorejú a negatívny aj u niektorých, ktorí v skutočnosti ochorejú. Manipuláciou so stanovením medznej hodnoty možno špecificitu zvýšiť za cenu zníženia senzitivity alebo naopak. Vezmime si napríklad tak časté ochorenie, ako je vysoký tlak: u mladých ľudí zriedkavý, ale hrozivý z pohľadu predpokladaného dožitia pri oneskorenej alebo nijakej liečbe. Ak postavíme hranicu normálneho tlaku vyššie, množstvo v budúcnosti ohrozených pri preventívnom vyšetrení spadne do priehradky "zdravý". Ak sa hranica stanoví nízko, okrem skutočne ohrozených vytriedime množstvo zdravých, ktorí budú obťažovaní zbytočnými kontrolami, prípadne ďalšími vyšetreniami. A to je meranie tlaku rýchla, lacná, bezriziková a nebolestivá vyšetrovacia metóda. Napriek tomu, väčšina pacientov so zvýšeným krvným tlakom chodí po svete bez toho, aby o svojej chorobe vedela...
Čo potom prevencia zhubných nádorov! Aby sa dal nádor vôbec zistiť, musí dosiahnuť určitú veľkosť. Musí obsahovať milióny buniek. Ešte nemusí spôsobovať nijaké príznaky, a už môže metastazovať - šíriť sa po celom organizme. Také nepríjemné preventívne vyšetrenia, ako je endoskopické vyšetrenie hrubého čreva (kolonoskopia), by bolo treba robiť snáď každý rok (smernice sa kompromisne ustálili na neoptimálnom niekoľkoročnom intervale), a to je len jedno z drahých a často nepríjemných vyšetrení, ktoré by čisto teoreticky mal každý rok absolvovať každý zdravý človek. Pokusy nájsť východisko potom môžu končiť podobne, ako opakované rozsiahle preventívne vyšetrenia počítačovou tomografiou, ktoré absolvovali tí, ktorí si to mohli dovoliť: riziko z ožiarenia už možno presahuje riziko ochorenia. (Toto vyšetrenie bolo zrejme populárne preto, lebo je nebolestivé. Lenže röntgenové žiarenie síce nebolí, ale spôsobuje nejaké tie mutácie, a keď sa nejaká "vydarí", je zle...). Preventívne vyšetrenia môžu spôsobiť aj nepriame škody v podobe komplikácii naväzujúcich invazívnych vyšetrení alebo zbytočnej liečby (skutočné príbehy o vyhľadávaní karcinómov prostaty na základe vyšetrení PSA, karcinómov prsníka pomocou mamografie alebo príliš častom vyšetrovaní v prevencii karcinómu krčka maternice). Za takéhoto stavu vecí je paradoxom, že sa spochybňuje overený, účinný a minimálne rizikový systém povinného preventívneho očkovania...
Lepšie predpovede sa dajú dosiahnuť kombináciou viacerých indikátorov, a ešte lepšie ich precíznym štatistickým vyhodnotením. Pre niektoré ochorenia dokonca existuje aj potrebný softvér pre bežného užívateľa, ale nejako sa neujal. Nielen preto, že málokomu sa dá povedať, že jeho pravdepodobnosť úmrtia do x rokov je m s intervalom spoľahlivosti p. Ak ponecháme bokom lekárov, ktorí sa o nejaké exaktné prognózy radšej ani nepokúšajú, pre bežného praktika je úplne dostačujúce upozornenie pacienta na zvýšené riziko bez jeho vyčíslenia a objednanie na kontrolné alebo doplňujúce vyšetrenia, na základe ktorých svoju prognózu priebežne upresňuje.
Zdravotné poisťovne síce preplácajú jednoduché preventívne vyšetrenia, ale tieto majú len malú senzitivitu. Ale pokiaľ nie sú vykonané formálne, zachytia aspoň zjavné ochorenia. O niečo väčšiu efektivitu majú cielené vyšetrenia rizikových skupín obyvateľov. Občas medializované náhle úmrtia mladých profesionálnych športovcov na ochorenia srdca však ilustrujú, že ani (zrejme) nadštandardné preventívne prehliadky nemusia odhaliť všetkých ohrozených.
Do nezávideniahodného postavenia stavajú lekárov nadmerne starostliví, úzkostní pacienti na jednej strane a niektorí vážne chorí pacienti s pokročilými nádormi na druhej strane. Príznaky nádorov vo včasnom štádiu - ak vôbec nejaké sú - sa prekrývajú s príznakmi banálnych infekčných ochorení, prepracovania alebo preťaženia organizmu. Na stovky, možno tisíce prípadov prechladnutia, vyčerpania v práci či psychického stresu pripadá jeden prípad počínajúceho zhubného ochorenia, ktorého prvé príznaky sú rovnaké. Je preto pochopiteľné, ak lekár prvé týždne, možno aj mesiace hľadá vysvetlenie inde - najčastejšie infekčné ochorenia, poruchy zažívania, psychické poruchy. Ani cielené vyšetrenia nemusia hneď priniesť výsledky: nádor ešte môže byť príliš malý, aby sa dal nájsť pri vyšetreniach. Na druhej strane, séria opakovaných vyšetrení o niekoľko mesiacov už môže nájsť rozvinuté zhubné ochorenie. Povedané slovami starého praktika, nič sa nedá robiť, choroba niekedy musí dozrieť, aby sa dala diagnostikovať. A ešte, zdravotné poisťovne skryte alebo otvorene limitujú lekárom počty vyšetrení, ktoré môžu rozdeliť medzi svojich pacientov. Dilema, koho už poslať na drahé vyšetrenie a koho ešte nie tak niekedy nadobúda pre lekára existenčnú podobu (a nie je tak len na Slovensku). Keď sa však už škoda stala, každému je jasné, ktoré vyšetrenie sa malo urobiť skôr - vrátane Úradu pred dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a pacientových právnikov, obvyklých to generálov po bitke.
| Úspech acetylsalicylovej kyseliny v sekundárnej prevencii opakovaného srdcového infarktu je skutočne jednoznačný. Tu však ide o jasne rizikovú skupinu pacientov - dá sa povedať, že nikto ho neužíva nadarmo. | Možnosti prevencie finasteridmi prípadne dutasteridmi u rovnako jasne vyhranenej skupiny pacientov s karcinómom prostaty sú však zdeteľne obmedzenejšie... | To už lepšie vypadá stará známa acetylsalicylová kyselina v primárnej prevencii karcinómu hrubého čreva a konečníka (to sú oveľa horšie nádory, dostali údajne aj Robina Gibba). |
Ešte pár slov o preventívnej liečbe. Každý liek, ktorý má účinok, má aj nežiadúce účinky (týmto vyjadrujem svoj skeptický názor na účinnosť prípravkov, ktoré spolu s veľkými reklamami napĺňajú pulty a výkladné skrine lekárni - všimnite si, že na skutočné lieky väčšinou ani nedovidíte). Aj niektoré vitamíny a stopové prvky možno predávkovať, to je spoľahlivo potvrdené. Dá sa povedať, že nejestvuje liečba, ktorú možno pokojne naordinovať celej populácii, ani celej skupine, ktorá sa javí ako ohrozená. Ak predsa, potom najlepšie výsledky dáva najobyčajnejšia kyselina acetylsalicylová - Aspirin či náš domáci Acylpyrin. O niečo málo znižuje riziko infarktu myokardu alebo mozgovej porážky za cenu zvýšenia rizika krvácania zo žalúdočného alebo dvanástorníkového vredu. U niektorých zvlášť rizikových skupín pacientov je riziko znížené až o desiatky percent. V žiadnom prípade však nie x - krát (dvojnásobne, trojnásobne...), vždy len "o niečo málo". V porovnaní s niektorými zavedenými postupmi - so spomínaným očkovaním, zaistením prístupu k nezávadnej pitnej vode, jódovaním kuchynskej soli alebo zavedením liečby infekčných chorôb antibiotikami je to bohužiaľ prínos nepatrný. Ešte menší - hoci nepochybne dokázaný - je preventívny účinok acetylsalicylovej kyseliny pred nádormi zažívacieho traktu. Opäť je to pre jednotlivého človeka ruleta: ohrozí ma krvácanie do zažívacieho traktu a pritom by som nádor nikdy nedostal, alebo mi naozaj hrozí nádor? Do podobnej kategórie patrí tak veľmi pretláčaná liečba vysokej hladiny cholesterolu: zďaleka nie každý, kto má zvýšenú hladinu cholesterolu, je ohrozený srdcovocievnymi ochoreniami a väčšina pacientov s infarktom má hladinu cholesterolu v norme.... pritom, hoci je napríklad skupina statínov pomerne veľmi bezpečná, pri masovom užívaní sa nie celkom výnimočne zjaví pacient so závažným poškodením pečene, o ľahších nežiadúcich účinkoch ani nehovoriac.
Čo by som teda mohol poradiť čitateľom, ochotným urobiť všetko preto, aby ostali zdraví až do smrti? Nanešťastie nič, čo by už nebolo povedané. Správna životospráva, primeraná telesná námaha, striedma strava, dostatok odpočinku, všetko s mierou. Nie je žiaden zázračný návod, všetko je relatívne. Je napríklad dokázané, že športujúci fajčiari sú vcelku zdravší, ako nešportujúci nefajčiari, alebo že ľudia, ktorí pravidelne konzumujú malé množstvo alkoholu (nehovoríme ale o občasných bujarých pitkách) sú chránení pred srdcovocievnymi ochoreniami. Častejšie a dôkladnejšie preventívne vyšetrenia sú zrejme užitočné pre ohrozených ľudí - patria sem príbuzní chorých na zhubné nádory, na infarkt myokardu alebo mozgovú porážku, prípadne po náhlom úmrtí. Určite sú rizikoví aj ľudia s nadváhou, s cukrovkou, vysokým krvným tlakom, fajčiari. U niektorých zvlášť ohrozených skupín je už overený istý (v porovnaní s bežnými predstavami nie veľmi výrazný) prospech preventívnej liečby, ktorá však musí byť zvážená a naordinovaná lekárom. S výnimkou špecifických situácii nie je preukázaný prospech nijakej špeciálnej diéty ani špeciálnej životosprávy, aj účinok vyzdvihovanej stredomorskej diéty sa môže nakoniec ukázať ako výsledok pohodového stredomorského životného štýlu (končiaceho hospodárskou krízou). V mnohých prípadoch (opäť individuálne) nakoniec prevažujú nepriaznivé účinky - napríklad úrazy pri neprimeranej športovej aktivite, chýbanie vitamínov a dôležitých stopových elementov pri vegetariánskej diéte (kŕmenie detí vegetariánskou diétou by sa podľa mňa malo posudzovať ako trestný čin, ale pre obézneho cukrovkára s vysokým tlakom môže byť veľmi užitočná - opäť: nič nemožno zovšeobecňovať).
Samé zlé správy? Asi to nebude tak zlé - priemerný vek vo vyspelých krajinách sa stále zvyšuje, aj keď to asi nie je dané len pokrokmi v medicíne. Hoci, kvalita života vo veľmi vysokom veku... to už bude na iné rozprávanie.
| Blamáž preventívnej medicíny - zákaz konzumácie vajec - sa dodržiaval v civilizovaných krajinách desaťročia (na základe primitívneho predpokladu, že ak cholesterol je škodlivý a vajcia obsahujú cholesterol, tak...). Ale napríklad v (akože zdravých) bezcholesterolových margarínoch je suroviny, z ktorej si organizmus vyrobí cholesterolu, koľko len chce. Nejaké to vajíčko potom vôbec nerozhoduje - ako ukazuje aj tento graf - či konzumujete menej, ako jedno vajíčko za týždeň, alebo jedno vajíčko denne, riziko kardiovaskulárneho ochorenia sa nijako zvlášť nelíši. | Ešte jedna blamáž vedy - o nedávno vychytené antioxidanty už nikto ani nezakopne. Zdá sa, že dokonca zvyšujú úmrtnosť - a taká sláva to nedávno bola... Táto história len ďalej dokladá, ako ťažko je nájsť bezpečnú a účinnú preventívnu liečbu. |
Diskuze:
Ja čítam pozorne, Vy,
Rudolf Dovičín,2012-05-31 21:36:10
asi preto, že je to Váš kamarát, asi nie úplne pozorne:
"Kŕmenie detí vegetariánskou diétou by sa podľa mňa malo posudzovať ako TRESTNÝ čin"
"Ak to pácha na deťoch, ktoré sa nedokážu brániť ochudobňovaniu o nevyhnutné živiny, je to TRESTUHODNÉ."
Re: Matej Čiernik chce zatvárať...
Peter Erbák,2012-05-31 20:26:38
Ja si myslím, že nechce. Myslím si, že ten článok je o niečom úplne inom. Skúste si to prečítať ešte raz. Stojí to za to.
Blahoželám!
Peter Erbák,2012-05-31 16:04:29
ahoj Maťo,
vynikajúci článok, veľmo dobre napísané a povedané.
Zarámovať a zavesiť do čakární ako povinné čítanie!
srdečne zdravím
pe.
vďaka za upozornenie
Matej Čiernik,2012-05-30 21:04:56
Ďakujem za upozornenie, že Steve Jobs bol vegán, netušil som to. Aj uvedená štatistika o kunzumácii ovocia a zeleniny je len štatistika, a ako taká hovorí o štatistickej pravdepodobnosti. Pán Jobs bol zle zvolený príklad. Ale osobne mi to do istej miery vysvetľuje fakt, že zanedbal liečbu prostriedkami kodifikovanej medicíny, štatistiky hovoria, že by pravdepodobne prežíval dlhšie. Bohužiaľ, jeden asi nemôže byť génius cez všetko a Jobs si niekedy nedal poradiť. Zrejme na prospech toho, čo vytvoril v oblasti IT a asi na škodu sebe samému....
K príspevkom pána Dovičína: diskusia k článku, ktorý je cielený na niečo iné, zrejme nie je pravým miestom na diskusiu o vegánstve a vegetariánstve, ani na citáciu rozsiahlej odbornej literatúry. Koniec koncov, sú aj niektoré náuky, majúce charakter až náboženstva, kde je každá argumentácia zbytočná.... napríklad aj homeopatická medicína....
... takže na túto tému sa ďalej vyjadrovať nebudem.
Keď dôjdu argumenty,
Rudolf Dovičín,2012-05-31 13:58:50
tak už len pokračujú logické klamy.
Vegetariánstva strava nie je homeopatia a nemá s tým vôbec nič spoločné.
Ste namyslený a predpojatý - to je problém 99% populácie, že si nevie priznať chybu. Sprosto očierňujete ľudí, chcete ich trestať za niečo, čo neviete ničím podložiť, len logickými podvodmi.
Inak, Steve Jobs bol "génius" len v marketingu, t.j. "skvelý" odrbávač, nič viac - ale vzhľadom na Gaussovu krivku na oklamanie väčšiny ľudstva netreba mimoriadne nadpriemernú inteligenciu. To skôr Apple & Mac - mánia je druh náboženstva...
Snaha trestať spochybnenie dogmy,
Rudolf Dovičín,2012-05-31 14:51:59
resp. niečo, čoho škodlivosť neviem preukázať - hádajte, čoho je znakom? (Prezradím Vám: fanatického náboženstva.)
http://en.WikiPedia.org/wiki/Psychological_projection
Zatiaľ sa len vyhrážate - je načase sa spamätať, lebo ak prikročíte k činom, môže byť už neskoro.
Viacej
Petr Sabik,2012-05-30 13:26:22
Vice jist mohl (napr. prumerne zkonzumoval 1kg ovoce a zeleniny denne, snezenim 1 a ctvrt kila uz snedl vice).
reakcie na diskusiu od autora
Matej Čiernik,2012-05-29 13:51:17
1. nekončiaca diskusia o vegánstve a vegetariánstve sa dostala až sem, ale sám som do tohto osieho hniezda pichol, tak to tu mám:
Podľa všetkého sú primáty a teda aj človek všežravce a nie bylinožravce, z toho vyplýva, že potrebujú aj niečo, čo nedostanú v rastlinnej strave. Pokiaľ svojprávny človek vylúči zo svojej stravy potrebné zložky a potom ich prípadne doplňuje alebo nedoplňuje nejakou umelinou, jeho vec. Ak to pácha na deťoch, ktoré sa nedokážu brániť ochudobňovaniu o nevyhnutné živiny, je to trestuhodné. Bez ohľadu na dobrý úmysel páchateľa - ako povedal klasik, cesta do pekla je dláždená dobrými úmyslami a trestný čin je aj neúmyselné zabíjanie.
Obávam sa, že niektorí ľudia si z nedostatku skutočných problémov vyrábajú umelé.... slovami starých ľudí, nevedia, čo od dobroty....
2. napriek všetkým omylom a zakopnutiam, medicína sa vyvíja k lepšiemu. Aj keď tá demagógia okolo je niekedy aj životu nebezpečná (ako všetko, čo vytrhne čiastkový poznatok z kontextu a stavia ho nad všetko ostatné). Už samotný pokrok vo vyšetrovacích metódach, ktoré niekedy strčia aj slabému lekárovi pod nos niečo, čo vôbec nehľadal - včítane náhodného nálezu nádoru - musí mať podiel na predĺžení a zlepšení kvality života, o nových liekoch, konštruovaných presne na známe receptory ani nehovoriac.
Supervčasná diagnostika a preventívna liečba je však stále problém, a asi aj bude, a ešte nejaký čas sa od nej nebude dať čakať zázraky - o tom je pôvodný text.
Ziadost o vysvetlenie
Jozef Petrovský,2012-05-30 11:05:24
Mozte teda vysvetlit popis u 5 obrazku, citujem:
"Steve Jobs by možno ešte žil, keby jedol viac ovocia a zeleniny - riziko karcinómu pankreasu sa takto dá znížiť až o tretinu."
Kedze bol vegan tak asi viac ovocia a zeleniny jest nemohol.
Podľa čoho všetkého
Rudolf Dovičín,2012-05-30 18:10:19
sú primáty všežravce?
Podľa toho, čo do Vás "hustili" na neuveriteľných 2 prednáškach o výžive na komunistickej fakulte?
Alebo podľa ktorých predsudkov?
Či viete aj udať nejaké fakty okrem blbej nič nehovoriacej frázy "podľa všetkého"?
A tzv. rodičov všežravcov,
Rudolf Dovičín,2012-05-30 18:35:16
ktorí určite mnohí z nich ochudobňujú svoje deti o dôležité živiny a otravujú ich rôznymi škodlivinami - tých prečo nechcete rovnako trestať?
Non sequitur par excellence:
Rudolf Dovičín,2012-05-30 18:59:52
"Podľa všetkého sú primáty a teda aj človek všežravce a nie bylinožravce, z toho vyplýva, že potrebujú aj niečo, čo nedostanú v rastlinnej strave."
Chýba Vám dôležitá lekcia logiky - to ste asi na medicíne nemali a ani sa o to zrejme veľmi nezaujímate, však?
http://en.WikiPedia.org/wiki/Non_sequitur_%28logic%29
http://Google.com/search?q=fallacy+Non+sequitur
pravděpodobně se nevyhnu těžké kritice
Miroslav Bezouška,2012-05-29 08:59:40
nicméně bych rád konstatoval, že "preventivní medicína", založená na statistice a screeningu není vůbec žádnou prevencí. V nejlepším případě se může jednat o včasné zachycení ranných stadií nějakých chorob. Což ovšem má, z hlediska užitečnosti, také omezující podmínky - jednak se musí jednat o chorobu závažnou, v populaci dosti častou a v ranném stadiu spolehlivě diagnostikovatelnou, jednak musí být znám spolehlivý způsob léčení. Ostatní metody "prevence" zase předpokládají znalost mechanismu vzniku choroby a jeho podmínky. Takže například vegetariánství sice uspokojí duše vhodně naladěných jedinců, avšak od vzniku například zhoubného bujení nijak spolehlivě neochrání. Možná se mýlím, ale zatím jedinou skutečnou a fungující metodou prevence je očkování proti jistým sdělným chorobám, případně snad ještě často dosti drastické zákroky, odstraňující geneticky podmíněné defekty - pokud se o nich ví.
Dagmar Gregorová číta, čo kopíruje?
Rudolf Dovičín,2012-05-28 15:16:31
"Lower-risk VEGANS, however, may not be immune. Their diets tend to be lacking several key nutrients — including iron, zinc, vitamin B12, and omega-3 fatty acids."
Ale keď ste zabŕdli do vegánstva, čo je niečo iné, ako vegetariánstvo:
http://PubMed.gov/12826028
Position of the American Dietetic Association and Dietitians of Canada: vegetarian diets:
"Well-planned vegan and other types of vegetarian diets are appropriate for all stages of the life-cycle including during pregnancy, lactation, infancy, childhood, and adolescence."
Kauzality ?
Marek Hrabčák,2012-05-27 12:08:50
Vďaka za zaujímavý článok.
Zaujímala by ma otázka nárastu onkologických ochorení v SR a jeho kauzalita. Jedným z argumentov (okrem iných) je aj zhoršujúce sa životné prostredie. Paradoxne, ale posledných 10-15 rokov došlo k výraznemu zlepšeniu kvality ovzdušia, vody, pôdy (a zrejme aj potravín - aspoň čo do pestrosti stravy).
Nie je ale tento stav podmienený skôr lepším skríningom, resp. dostupnejšou zdravotnou starostlivosťou pre širšie spektrum pacientov ?
Ako vysvetliť relatívne vysokú úmrtnosť (do 300/100 000) na onkologické ochorenia v relatívne "panenských" okresoch na SV Slovenska ?
Nič nemožno zovšeobecňovať,
Rudolf Dovičín,2012-05-26 16:35:10
ale rodičov, čo kŕmenia detí vegetariánskou stravou, by rád zatváral.
Číta ten človek vôbec po sebe?
Ktoréže to vitamíny a dôležité stopové elementy chýbajú pri vegetariánskej strave?
Dagmar Gregorova,2012-05-26 23:17:25
tak napríklad:
Their diets tend to be lacking several key nutrients — including iron, zinc, vitamin B12, and omega-3 fatty acids.
http://westernfarmpress.com/vegetarian-lifestyle-may-boost-risk-heart-disease
V pôvodnom článku sa píše:
Rudolf Dovičín,2012-05-28 16:43:59
"It is suggested that vegetarians, especially vegans, should increase their dietary n-3 PUFA and vitamin B12 intakes."
Matej Čiernik chce zatvárať všetkých vegetariánov, aj tých, čo dávajú jesť deťom potrebné mastné kyseliny a B12 v dostatočných množstvách.
Diskuze je otevřená pouze 7dní od zvěřejnění příspěvku nebo na povolení redakce
