Predsieňová fibrilácia - nenápadné signum mali ominis  
Fibrilácia srdcových predsiení je najčastejšia závažná porucha srdcového rytmu. Nanešťastie, nejedná sa tu len o to, že srdce chorého bije nepravidelne a často aj príliš rýchlo. Horšie je, že nepracujú srdcové predsiene a prečerpávanie krvi nefunguje tak, ako by malo. Väčšinou nie je chorobou samou osebe, ale aj príznakom poškodenia srdca. A choré srdce neveští nič dobré - stará učená doktorská fráza signum mali ominis - znamenie všetkého zlého sa už síce bežne nepoužíva, ale tu je výstižná.

U zdravého človeka vydáva elektrické impulzy, riadiace činnosť srdca, centrum v pravej srdcovej predsieni, sinoatriálny uzol. Z neho sa šíria cez predsiene do atriventrikulárneho uzla, ktorý sa vyznačuje pomalým vedením, takže elektrický impulz sa tu nejaké dve desatiny sekundy zdrží, kým krv, vytlačená z predsiení pretečie do srdcových komôr. Potom sa aktivujú a stiahnu srdcové komory a vytlačia krv zo srdca do krvného obehu. Pri fibrilácii predsiení srdce neriadi sinoatriálny uzol, ale predsieňami sa sem a tam potulujú elektrické impulzy, takže predsiene sa nesťahujú, ale  chvejú a krv z nich do komôr preteká nepravidelne a len "samospádom". Výkon srdca tým trpí, u niekoho viac, u iného menej.

 

Kredit: J. Heuser, Wikipedia CC BY-SA 3.0
Kredit: J. Heuser, Wikipedia CC BY-SA 3.0

Elektrokardiogram pri fibrilácii predsiení - horná krivka, a pri normálom (sínusovom) rytme - dolná krivka. Červená šípka ukazuje na malú vlnku (vlna P), ktorá zodpovedá aktivácii predsiení. Na hornom zázname chýba a namiesto nej sa zaznamenávajú nepretržité chaotické elektrické potenciály bludných impulzov. Najvýraznejší ostrý kmit na záznamoch zodpovedá aktivácii mohutnej svaloviny srdcových komôr, ktorá je na pri fibrilácii predsiení jasne nepravidelná.

 


Fibrilácia predsiení sa vyskytuje prevažne u starých ľudí a je vo veľkej väčšine následkom poškodenia štruktúr srdca nedokrvením, ktoré máva na svedomí ateroskleróza - zužovanie tepien sklerotickými plátmi, zloženými prevažne z látok tukovej povahy. (Ateroskleróza nepostihuje výlučne srdcové tepny, ale napríklad aj mozgové so všeobecne známymi, dá sa povedať, že až príslovečnými príznakmi.) Takže môže byť prvou predzvesťou blížiacej sa smrti v dôsledku ochorenia srdca - v priemere pacienti s fibriláciou predsiení prežijú už len niekoľko rokov. Niet potom divu, že táto choroba je predmetom intenzívneho vedeckého záujmu.

 

Pri normálnom rytme je svalovina srdcových predsiení aktivovaná elektrickými impulzami (vzruchmi) zo sínusového uzla.

Pri fibrilácii predsiení je jej aktivita chaotická, následkom čoho chýbajú účinné koordinované sťahy predsiení.

 


 


Obávanou komplikáciou fibrilácie predsiení je mozgová porážka. Krv v predsieňach prúdi pomaly a má sklon vytvárať na ich stenách zrazeniny. Tieto, ak sa odtrhnú, prúd krvi odplaví na rôzne miesta tela, kde uviaznu v užších vetvách tepien. Najhoršie je, ako upchajú niektorú mozgovú tepnu. Za miestom uzáveru vznikne oblasť nedokrvenia a od jej lokalizácie a veľkosti závisia následky pre pacienta. V najhoršom prípade to môže byť aj smrť alebo vážne ochrnutie, v najpriaznivejšom len prechodné príznaky. (Okrem toho uvoľnené zrazeniny - emboly môžu spôsobiť napríklad nedokrvenie, v krajnom prípade bez liečby až gangrénu končatiny; zablúdiť môžu do každého orgánu, ale príznaky nebývajú tak nápadné.) Preto sa pozornosť medicíny u pacientov s predsieňovou fibriláciou koncentrovala na predchádzanie vytvárania krvných zrazenín. Táto liečba však nemusí byť úspešná, najpoužívanejší liek - warfarin vyžaduje trvalé monitorovanie účinku s odbermi krvi na vyšetrenie zrážanlivosti (INR, po starom Quickov čas). Pri predávkovaní hrozí krvácanie, občas aj závažné. Novšie lieky, ktoré opakované kontroly zrážanlivosti krvi nepotrebujú, sú oveľa drahšie a zatiaľ vyhradené len pre niektorých pacientov.

 

Kredit: Daniel Lee Kulick, MD, FACC, MedicineNet.
Kredit: Daniel Lee Kulick, MD, FACC, MedicineNet.

Elektrická kardioverzia - úprava srdcového rytmu krátkym elektrickým výbojom, ktorý "resetuje" všetky elektrické aktivity tkanív srdca a umožní naštartovať normálnu tvorbu elektrických impulzov v sínusovom uzle.

Výboj je nepríjemný (údajne podobne, ako zásah elektrickým prúdom zo siete), preto pacient je v krátkodobej anestéze. Výkon trvá niekoľko minút.

 

 

 

 

 


 


Najlepšie by bolo upraviť samotnú poruchu rytmu. Liekmi alebo elektrickým výbojom (elektrokardioverziou) sa to vždy nepodarí, a ak áno, fibrilácia sa s postupom vyvolávajúceho ochorenia väčšinou neodbytne vracia a nakoniec vzdoruje akejkoľvek liečbe. Je tu ešte možnosť prerušiť dráhy bezprízorných elektrických impulzov v predsieňach bodovým zahriatím kritických miest (rádiofrekvenčnou abláciou), procedúra je to však zložitá, pre pacienta dosť nepríjemná a nakoniec nie vždy a trvalo úspešná. Preto prichádza do úvahy aj možnosť nechať predsiene fibrilovať a starať sa len o frekvenciu srdcových komôr (teda rýchlosť pulzu krvi) a zrážanlivosť krvi. To tiež nie je optimálne, v skutočnosti  sa zamýšľaná úroveň zrážanlivosti krvi dosiahne len asi počas 70% času liečby a aj úporná snaha udržať pulzovú frekvenciu v oficiálne stanovených normálnych medziach (do 100 za minútu) niekedy vedie k tomu, že množstvo srdcom prečerpanej krvi pacientom nestačí ani pri malej námahe a cítia sa ešte horšie.

 

Kredit: Melbourne Heart Rhythm
Kredit: Melbourne Heart Rhythm

Ablačná procedúra je vykonávaná aj s pomocou 3D modelovania vodivých dráh v srdci, vyžaduje si vyspelé technické vybavenie a býva to spravidla niekoľko hodinový výkon.

 

 

 


 


A ukázalo sa, že boj o predchádzanie mozgovým porážkam zatieňuje to, čo pacientov s predsieňovou fibriláciou ohrozuje ešte viac. Nedávno publikovaná metaanalýza (celkovo úctyhodných 104 kohortových štúdii s necelými 10 miliónmi sledovaných) potvrdila, čo mnohí lekári intuitívne vedia už dávno: výskyt srdcového zlyhania je u týchto pacientov dvaapolnásobne častejší, než mozgové porážky. (A zistil sa aj nečakane vysoký výskyt zlyhania obličiek, vysokého krvného tlaku a náhlych úmrtí. Sotva sa dá pochybovať, či všetky tieto choroby spolu súvisia.) Práve zlyhanie srdca je poprednou, často aj vedúcou príčinou smrti vo vyspelých krajinách. Na rozdiel od mnohých iných ochorení srdca, jeho liečba býva úspešná len dočasne. Lekári dokážu spriechodniť upchatú koronárnu tepnu pri srdcovom infarkte, napraviť poruchy srdcového rytmu, opraviť poškodené chlopne a liečiť mnohé, predtým smrteľné zápalové ochorenia srdca. Ale poškodenú alebo zaniknutú svalovinu srdca nahradiť nevedia (ani pokusy s aplikáciou kmeňových buniek neboli zvlášť úspešné). Tu je poslednou možnosťou aplikácia podporného čerpadla alebo náhrada srdca (transplantátom alebo umelým implantátom), čo je náročná liečba, vyhradená skôr mladším pacientom s dlhšou perspektívou prežívania. Liečba fibrilácie predsiení akýmkoľvek spôsobom, ani prevencia mozgových porážok teda nakoniec nezabráni úmrtiu pacienta na základné srdcovocievne ochorenie, končiace jeho zlyhaním alebo náhlym úmrtím, aj keď ho môže oddialiť aj o niekoľko rokov. (Smutný fakt, ktorý akiste kazí radosť špecialistom, venujúcim sa liečbe fibrilácie predsiení.)
Mimochodom, pokiaľ by sme sa ďalej bavili o aplikácii drahých mechanických podporných zariadení u starých ľudí s neliečiteľným zlyhávaním srdca, smerujeme k ďalšej dileme, ktorá je  zriedkavo vyslovovaná: keďže zlyhávajúce mentálne schopnosti a celková kvalita života veľmi starých ľudí (aj) v dôsledku aterosklerózy sa nedajú nijako podstatne zlepšiť, kde je potom hranica účelnej liečby ochorení srdca? Odborný problém sa tu spája so spoločenským, ktorý sa dotýka všetkých starých a nevyliečiteľne chorých bez ohľadu na diagnózu. Akokoľvek nerada, spoločnosť ho bude nakoniec musieť nejako riešiť - podobne, ako eutanáziu.



Spracované na základe článku: http://www.medscape.com/viewarticle/868625 Sep 09, 2016 - Risk of Nonstroke Events Underappreciated in Atrial Fibrillation, citujúceho: Odutayo A, Wong CX, Hsaio AJ, et al. Atrial fibrillation and risks of cardiovascular disease, renal disease, and death: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016; DOI:10.1136/bmj.i4482

Autor: Matej Čiernik
Datum: 11.10.2016
Tisk článku

Ako mať zdravé srdce a cievy v každom veku - Horáková Katarína
Knihy.ABZ.cz
 
 
cena původní: 358 Kč
cena: 304 Kč
Ako mať zdravé srdce a cievy v každom veku
Horáková Katarína
Související články:

Smernice pre klinickú prax v kardiológii majú krátku trvanlivosť     Autor: Matej Čiernik (17.06.2014)
Nová léčba srdečního selhání - balónkové bandážování srdce     Autor: Josef Pazdera (10.10.2014)
Možnosť použitia ultrazvuku v diagnostike zlyhania srdca     Autor: Matej Čiernik (01.12.2015)
Funkčné alebo anatomické vyšetrenia pacientov s podozrením na koronárnu chorobu?     Autor: Matej Čiernik (18.01.2016)
Kardiológia pre prax na rok 2016     Autor: Matej Čiernik (30.04.2016)
Mini-MVR, ďalšia minimálne invazívna operácia na srdci, ktorá sa osvedčila     Autor: Matej Čiernik (26.05.2016)
Mechanická podpora krvného obehu vstupuje do novej éry     Autor: Matej Čiernik (07.09.2016)



Diskuze:

nedá mi to....

Matej Čiernik,2016-10-12 11:40:59

aj keď je to mimo témy článku - naskôr si prisadím - áno, a pre Jakubisku sa aj dosť skoro našlo darcovské srdce. LENŽE: rozhoduje nielen kalendárny, ale aj biologický vek - zdá sa, že pán Jakubisko si transplantát hádam len pár rokov užije. A EŠTE: neverili by ste, koľko kadeakých vagabundov si vynúti drahú liečbu, ktorú si nezaslúžia ani podľa poradovníka, ani podľa citu pre spravodlivosť. Za všetkých spomeniem alkoholikov - tí si môžu prepiť srdce (vyrobiť si alkoholickú kardiomyopatiu) aj do štyridsiatky - a potom prepiť aj ten transplantát, alebo umelú chlopňu po endokarditíde, alebo, trochu odbočím, transplantát pečene. Predsa len, nad ľuďmi, ako je pán Jakubisko, by som trochu prižmúril oko...
Mimochodom, slávny futbalista Best si prepil najskôr svoju pečeň, potom aj transplantovanú (alkoholizmus vždy bol kontraindikáciou,aj v Británii) - to sa hádam v tomto prípade nestane.

autor

Odpovědět


Re: nedá mi to....

Roman Madala,2016-10-12 12:54:28

Najskôr by som chcel poďakovať za zaujímavý článok. A k tým alkoholikom... Tým sa nepochybne dostáva najviac zdravotnej starostlivosti (CT vyšetrenie,...), pretože sa k lekárovi dostávajú v záchranke. Tak paradoxne opitý pacient dostáva viac než striezvy. :)

Odpovědět


Re: Re: nedá mi to....

Alexandr Kostka,2016-10-12 14:46:36

To že se mu dostane vyšetření (jednou) když ho prvně doveze sanitka je naprosto v pořádku. Ovšem po zjištění že si svůj zdrvotní stav způsobil zcela sám a úmyslně a odmítá s tím cokoliv dělat, by měl přestat být léčen "na pokladnu"! A nejde jen o vožerní sanitkou a vyšetřeních, to by ještě nebyl takový průšvih, ale kolik ožralků napadne personál, nebo ničí vybavení? A sám jsem to zažil, bezdomovec v deliriu trmens doktora málem vyhodil z okna a než zabrala nějaká uklidňující injekce v koňské dávce, tak jsem mysleli, že vyhodí doktora ze třetího patra oknem. Snažil se.

Odpovědět

Hmm,

Emilka K.,2016-10-12 06:42:37

tak mozgová porážka mě opravdu dostala :)))...cizí jazyk je cizí jazyk.

Odpovědět

Roman Madala,2016-10-12 06:24:00

"Tu je poslednou možnosťou aplikácia podporného čerpadla alebo náhrada srdca (transplantátom alebo umelým implantátom), čo je náročná liečba, vyhradená skôr mladším pacientom s dlhšou perspektívou prežívania." - napríklad 74 ročný Juraj Jakubisko :)

Odpovědět


Re:

Jozef Vyskočil,2016-10-12 07:12:51

Jakubisko prešiel od disidentov medzi rovnejších. Revolúcia sa niekedy celkom hodí.

Odpovědět




Pro přispívání do diskuze musíte být přihlášeni