Je zjevné, že povědomí o potřebě IVF (in vitro fertilizace, „děti ze zkumavky“, chcete-li) ve společnosti roste. Snad proto převládá názor, že služby asistované reprodukce si zaslouží solidaritu v podobě státní podpory. Alespoň tento názor převládá v zemích, kde bylo šetření provedeno – Velká Británie, Itálie, Španělsko a Nizozemsko.

Spermie pod mikroskopem, kde jí embryolog nahání tenkou kapilárou (vpravo). Podtlak umožňuje nasát spermii do kapiláry, přenést jí a injikovat do vajíčka. Předtím je však nutno spermii imobilizovat, sice přelomit spermii kapilárou její bičík. Teprve poté je možné se spermií manipulovat. Za povšimnutí stojí, že embryolog nasává spermii tak, aby jí do vajíčka injikoval hlavičkou napřed – přesně tak k tomu dochází v případě přirozeného oplození. Autor: Lukáš Gold.

Dovolte stručné resumé současného stavu, začneme doma: léčba neplodnosti je v ČR hrazena do jisté míry z veřejného zdravotního pojištění, sice do 39 let (včetně) jsou hrazeny 3 cykly s použitím základní techniky, tj. konvenční IVF. Pokud má pár rodinou historii geneticky determinovaných poruch, lze uvažovat o úhradě také genetického testování embryí s cílem eliminovat genetickou chorobu u potomků. Pro úplnost nutno dodat, že právě genetická zátěž bývá indikací k asistované reprodukci také u plodných párů.

A jaká je realita? Kliniky IVF se předhání v balíčcích kompletních služeb, od vyšetření spermiogramů a ovariální rezervy, šetrnou hormonální stimulaci a odběr vajíček, přes perfektně zpravené oplození a monitorovaný časný embryonální vývoj, až po genetické testování embryí a zaručeně nejlepší transfer embrya s vysokou šancí uhnízdění v děloze. Asistovaná reprodukce představuje silně konkurenční prostředí bez kompromisu, které nabízí špičkové služby za adekvátní ceny, a ty nebývají nízké. To nejlepší nakonec: drtivá většina párů nemá nejmenší problém připlatit si za nadstandard, prakticky to znamená zaplatit nemalou sumu v řádu desítek tisíc za služby, které nejsou hrazené pojišťovnou. Malým důkazem budiž podíl IVF provedený metodou ICSI (intracytoplazmatická injekce spermie do vajíčka) blížící se v ČR 100 %, kde není hrazená pojišťovnou. Dalším neméně výmluvným důkazem ochoty zaplatit za vymodlené dítě je tzv. reprodukční turistika, tj. zahraniční klientela využívajíc služeb asistované reprodukce v cizině, zejména kvůli liberální legislativě.

Intracytoplazmatická injekce spermie do vajíčka (ICSI: intracytoplasmic sperm injection). Dnes již ikonický obrázek a synonymum pro IVF (in vitro fertilizace). Skutečnost je poněkud složitější: ICSI je jednou z metod IVF, byť v dnešní době a v některých zemích (včetně České republiky) nejrozšířenější. Původní IVF bylo založené na kultivaci vajíček v přítomnosti spermií; obešlo se tedy bez instrumentária, tj. injekční kapiláry (vpravo), kapiláry pro přidržování vajíčka (vlevo) a mikromanipulátorů (joysticky ovládané kapiláry, eliminující přirozený třes rukou embryologa). Přestožeje ICSI drahé a náročné, jeho obliba má svůj důvod, sice vysokou míru úspěšnosti. Rovněž lze použít nepohyblivé spermie (asthenozoospermia), vyhnout se morfologicky poškozeným spermiím (teratozoospermia) či použít jen nejnižší možný počet spermií (oligozoospermia); tyto problémy by v systému konvenčního IVF byly pro léčbu neplodnosti nepřekonatelnou překážkou.. Autor: Lukáš Gold.

Překročíme-li hranice, ať už v Lanžhotě, Dolním Dvořišti anebo Rozvadově, zjistíme, že služby a úhrady z veřejného pojištění se liší pouze v detailech – na Slovensku pojištění hradí 3 cykly podobně jako v ČR, v Rakousku a v Německu je běžná spoluúčast páru. Kvalita služeb je srovnatelná a díky pokroku a konkurenci na velmi vysoké úrovni. Není divu, že do Evropy zavítá zahraniční klientela z mnohdy exotických krajin. V zemích orientu jsou totiž pravidla tamější asistované reprodukce často narýsovaná rigidními společensko-náboženskými zvyklostmi – vyloučeno je např. použití darovaných gamet, nezbytnou podmínkou je manželství. Liberální Evropa je tedy vhodnou destinací, a ČR ještě vhodnější. A proč do ČR a ne do Německa? Odpověď je nasnadě, a snad jí lze minimálně z poloviny vnímat jako kompliment: špičkové služby za přijatelné ceny.

Ale zpět k původnímu zjištění, snad ne překvapivému: společnost je nakloněná solidaritě s neplodnými páry, a tedy podpoře státu. Napříč zeměmi se nepotýkáme s otázkou zda, ale v jaké míře. Jsem přesvědčen, že šetření by přineslo podobné zjištění také v ČR, kde si lze státní podporu snadno představit jako úhradu z veřejného zdravotního pojištění. Na první pohled nevinná otázka skrývá několik demografických záludností. První je nezpochybnitelný trend rostoucího věku prvorodiček. Ano, věk je bezpochyby zásadní příčinou neplodnosti, často v kombinaci s nezdravým životním stylem a civilizačními chorobami středního věku (obezita, hypertenze, diabetes 2. typu apod.). Další trend je spojen s osvětou, jedná se o metodu „social freezing“. Zjednodušeně řečeno, týká se mladých žen, které zamrazí svá vajíčka v reprodukčním věku s perspektivou využití v pozdějších věku, nejčastěji ve věku zajištěné kariéry a stabilně vysokého příjmu. Ještě, než s naším majestátem začne cloumat pohoršení nad social freezing, uvědomme si, že těmto ženám chceme jistě dopřát rovné příležitosti v profesích, které mohou zachraňovat lidské životy – ano, medicína přitahuje k studiu zejména dívky a lékařské fakulty opouští množství talentovaných absolventek. Snad také ony by mi daly za pravdu, že vzdělání nekončí promocí a dopracovat se ke zkouškám v rámci specializačního vzdělávání znamená další léta dřiny.

Co a v jakém věku tedy hradit pojišťovnou? Argumentů bychom našli bezpočet, minimálně pro dvě nastolená témata, tj. pokročilý věk rodičů a social freezing. Ať už by diskuze vypadala jakkoliv, jedno je jisté – za poslední roky si lze ve společnosti všimnout jistého posunu ve vnímání neplodnosti, která je seriózně vnímána jako choroba. Na druhou stranu nelze reprodukční medicínu srovnávat např. s léčbou karcinomu, který si nikdo z postižených (většinou) nezavinil, a navíc ho bezprostředně ohrožuje na životě. Esenciální motiv ale zůstává stejný napříč obory, tj. život. V případě reprodukční medicíny se však nejedná o život náš (rodiče/rodičů), ale život nenarozeného dítěte. Zbývá tak posoudit nakolik je asistovaná reprodukce dostupná všem a zda její cena může odsoudit snahu o dítě k nezdaru.

P.S.: Otázka úhrad zdravotního pojištění je silně politická ve světle současných konfliktů zájmu v naší zemi. Rozšíření plateb za služby asistované reprodukce z veřejného pojištění tak staví tento na první pohled bohulibý počin do jiného světla. Nastoluje otázku primárního a skutečného zájmu. To už je ale jiný a poněkud ubohý příběh.

Video: Mikromanipulační technika asistované reprodukce ICSI (intracytoplazmatická injekce spermie) ke stažení ZDE.

Autor: Lukáš Gold.