Adenokarcinóm prostaty pri mikroskopickom vyšetrení – vidieť iný vzhľad tkaniva na obrázku vpravo hore. Kredit: Nephron, Wikipedia. CC BY-SA 3.0

Karcinóm prostaty je v mnohých ohľadoch chorobou hodnou zvláštnej pozornosti. Nielen preto, že sa prepracoval na pozíciu najčastejšieho nádoru u mužov v Severnej Amerike, Austrálii a v mnohých európskych štátoch. Je to zároveň jedna z chorôb, ktorej sa treba dožiť - pred dosiahnutím veku 50 rokov je zriedkavý a tak významný podiel na jeho prudko zvýšenom výskyte má predĺženie života v posledných desaťročiach – v minulosti sa ho dožívalo len málo mužov. Významným faktorom je tiež zlepšenie diagnostiky. Nádor je väčšinou dlho bezpríznakový a pred zavedením moderných zobrazovacích metód- ultrasonografie, počítačovej tomografie a magnetickej rezonancie bolo včasné stanovenie diagnózy dielom náhody. Ak sa príznaky predsa objavili, bývali podobné banálnej infekcii močových ciest, prípadne zápalu alebo zväčšeniu prostaty. Niekedy k diagnóze dopomohol prst skúseného urológa pri vyšetrení prostaty cez konečník, inokedy náhodný nález pri operácii. Na rentgene totiž nádor prostaty (a vlastne ani samotnú prostatu) nevidno. Často sa diagnóza stanovila až v pokročilom štádiu na základe nálezu metastáz v pľúcach alebo kostiach. Nemôže prekvapiť, že úmrtnosť pacientov bývala vysoká - väčšina pacientov zomierala do niekoľkých rokov od stanovenia diagnózy.

Vyšetrenie pomocou nukleárnej magnetickej rezonancie zobrazuje vysoko rizikový karcinóm prostaty (biela šípka), šíriaci sa do semenného vačku (čierna šípka). Kredit:  Sadhna Verma and Arumugam Rajesh, ARJ 2011.

Zásadnú zmenu prinieslo vyšetrovanie PSA. Takú, že sa občas píše o ére pred PSA a po PSA. PSA - prostatický špecifický antigén je bielkovina, ktorá sa normálne tvorí v žľazových bunkách prostaty, ale podstatne viac v nádoroch. Jej zvýšené množstvo v krvi upozorňuje na možnú prítomnosť nádoru, takže vyšetrenie PSA sa stalo základom skríningu. Je však málo špecifické, a to napriek vylepšeniu o vyšetrenie izoforiem P2PSA a voľného PSA. Zrazu sa objavilo množstvo mužov s podozrivým nálezom a bolo treba nájsť tých skutočne chorých a z nich vytriediť tých, ktorí potrebujú okamžitú liečbu. Ultrazvukom sa síce dajú zobraziť podozrivé ložiská a aj starým dobrým vyšetrením cez konečník dokáže skúsený urológ odlíšiť nezhubné zväčšenie (benígnu hyperpláziu) prostaty od pravdepodobného nádoru, pomerne spoľahlivé je však len bioptické vyšetrenie prostaty - odobratie vzoriek tkaniva vpichmi, vedenými cez konečník. Na základe mikroskopického vyšetrenia získaných vzoriek sa stanoví aj rizikovosť nádoru. Ale toto vyšetrenie je nielen nepríjemné, ale vyskytujú sa po ňom komplikácie - síce nie často, ale ani zriedkavo. A rokmi sa zistilo, že väčšina mužov s diagnostikovaným nízkorizikovým karcinómom prostaty prežíva 15 rokov od stanovenia diagnózy bez operácie aj bez výraznejších ťažkostí a šírenia choroby. A čo viac, zistilo sa, že až desiatky percent mužov nakoniec umiera na iné ochorenie s prítomným bezpríznakovým karcinómom prostaty, často zisteným až pri pitve.

Roboticky asistovaná prostatektómia má menej komplikácii - robot umožňuje jemnejšiu manipuláciu v susedstve štruktúr, náchyľných na poškodenie. Kredit: Navy Medicine,veřejná doména.

Liečbou lokalizovaného karcinómu prostaty je jej operačné odstránenie - prostatektómia. Jej úspešnosť je vysoká - znamená vyliečenie skoro 100% pacientov. Bohužiaľ, nie výnimočne býva spojená s komplikáciami - skoro nikdy smrteľnými, ale často doživotnými a pre mnohých mužov ťažko prijateľnými: inkontinenciou (únikom moča) a erektilnou dysfunkciou (po starom impotenciou). Ich výskyt znížili, ale úplne neodstránili ani roboticky asistované operácie. Pre mnohých pacientov je preto prijateľnejšie znášať určité riziko, že bez bioptického vyšetrenia a operácie sa nádor rozšíri a vzniknú metastázy - a v takomto prípade je už operácia zbytočná a riziko úmrtia v priebehu niekoľkých rokov vysoké. Liečba je aj v tomto štádiu možná, ale len dočasne účinná. V prvom rade kastrácia, pretože rast nádoru je dočasne závislý na testosteróne. Kastrácia môže byť aj chemická, podaním látok, ktoré blokujú syntézu testosterónu. Po strate účinku tejto liečby je pacient odkázaný len na neistý účinok cytostatík a rádioterapie.

Vývoj karcinómu prostaty sa teda môže uberať nespočetnými cestami. Záleží to od povahy nádoru aj od pacienta, jeho genetickou výbavou počínajúc a životným štýlom nekončiac. Lekárska veda v tomto prípade prešla od štandardizovaného jednotného postupu liečby k individuálnemu prístupu, ktorý rešpektuje aj rozhodnutie pacienta, ktorý je ale informovaný o tom, ako sa bude nádor pravdepodobne správať a aké sú možnosti liečby, vrátane jej nežiadúcich účinkov a možných komplikácii.

Scintigraficky zobrazené metastázy pokročilého karcinómu do kostí (tmavé škvrny). Tu už ide o život. Kredit: Apolino, Wikipedia, CC BY-SA 4.0.

Predvídať budúcnosť pomáhajú výsledky vykonaných vyšetrení, ale je ovplyvnená aj množstvom ďalších okolností. Veľa záleží aj od skúseností a názoru lekára. Zlepšiť presnosť prognózy môžu prediktívne modely a skórovacie systémy, ako sú PREVAIL Model for Prostate Cancer Survival alebo UCSF-CAPRA. Na toto pole vstupuje aj umelá inteligencia. Konkrétne spoločnosť ArteraAI, ktorá sa prezentuje ako vývojár testov pre personalizáciu liečby rakoviny s použitím algoritmu ArteraAI’s multimodal artificial intelligence (MMAI), ktorý je okrem hodnotenia biomarkerov schopný analyzovať aj bioptické nálezy. V súčasnosti je už v USA dostupný jej AlteraAI Prostate Test, ktorý vyhodnocuje riziko a navrhuje liečebný postup pre lokalizovaný karcinóm prostaty, teda v štádiu, kedy je rast nádoru obmedzený na prostatu a bezprostredne susediace štruktúry. (Oprávnenie na poskytovanie tejto vôbec nie lacnej služby zatiaľ získala vo všetkých štátoch USA okrem Kalifornie a New Yorku).

Nedávno bol oznámený ďalší krok, a to smerom personalizovanej liečbe pacientov s pokročilým karcinómom prostaty. Skupina vedcov z University College London (UCL), pracujúca v konzorciu STRATOSPHere použila umelú inteligenciu ArteraAI na analýzu dát, zhromaždených v klinickej štúdii STAMPEDE (Systemic Therapy in Advancing or Metastatic Prostate Cancer: Evaluation of Drug Efficacy), ktorá vyhodnocuje rôzne liečebné prístupy u pacientov s pokročilým karcinómom prostaty. Išlo o kombinácie inhibítora syntézy androgénov abiraterónu s blokátorom androgénového receptora enzalutamidom, s aktinoterapiou (ožarovaním), cytostatikom doxacetelom, ale aj s inými liekmi, o ktorých sa predpokladá, že môžu spomaliť rast nádoru - antidiabetikum metformín alebo ženský pohlavný hormón estradiol. Už samotná štúdia STAMPEDE preukázala priaznivý efekt niektorých testovaných kombinácii liekov a rádioterapie, ktoré sa dnes už používajú v klinickej praxi.

Výskumníci projektu STRATOSPHere však ďalej analyzujú celulárne mechanizmy rôznych typov karcinómu prostaty na základe tisícov vzoriek od pacientov štúdie STAMPEDE s cieľom, aby každému pacientovi mohla byť podaná liečba, prispôsobená biologickým vlastnostiam jeho nádoru. Podľa vyjadrenia vedúceho projektu profesora Gerhardta Attarda umelá inteligencia skutočne pomohla na základe rutinných testov lepšie predvídať budúce chovanie nádoru a umožnila nový pohľad na to, ktorá liečba bude najúčinnejšia pre daného pacienta.

Získané výsledky budú musieť byť overené v klinických štúdiach, ktoré len začínajú. Aj keď sú očakávania ohľadne výsledkov práce konzorcia STRATOSPHere optimistické, na ich aplikáciu v bežnej praxi si najskôr počkáme niekoľko rokov. Ak sa však osvedčia, bude to svojím spôsobom prielom v klinickej praxi.