Za dôsledky off-label liečby nesie zodpovednosť lekár. Kredit: kravaivan11, PIXABAY.

Štandardný postup je taký, že na základe vedeckého dôkazu o účinnosti lieku v liečbe určitých ochorení a jeho bezpečnosti je schválený príslušným úradom pre používanie u určitej skupiny pacientov. Toto schválenie obsahuje zoznam chorôb, pre liečbu ktorých je schválený, pacientov, najmä vekových skupín, u ktorých sa môže používať, dávkovanie a ďalšie údaje. V Európskej únii lieky schvaľuje EMA - European Medicine Agency, ktorej rozhodnutia preberajú národné agentúry, teda aj český a slovenský štátny úrad pre kontrolu liečiv. Vo svete je rešpektovaná najmä americká FDA - U.S. Food and Drug Administration, ktorej rozhodnutiami sa riadi väčšina národných agentúr (EMA má občas, niekedy ku škode pacientov, svoju vlastnú hlavu - viď článok: „Keď európska byrokracia ohrozuje zdravie“, ale tento konkrétny prípad sa už dožil nápravy).

Aspirin, prvý skutočne účinný liek proti horúčke, zápalu a bolesti, dnes používaný v liečbe srdcovocievnych chorôb ako antitrombotikum. (Kredit: Science History Institute)

Tento úradný postup na prvý pohľad nemá chybu a zabezpečuje, aby boli pacienti liečení bezpečne a na základe vedeckých poznatkov. Ďalšie pohľady však odhaľujú určité nedostatky, pre ktoré sa toleruje aj podávanie liekov pri liečbe ochorení, pre ktoré neboli schválené a pacientom, pre ktorých neboli schválené, takzvane off-label (dá sa preložiť ako "mimo označených"). Obvykle vyžadované vedecké dôkazy účinnosti a bezpečnosti, spravidla kontrolované štúdie sú drahé a časovo náročné, treba ich väčšinou vykonať na veľkom počte pacientov a z etických dôvodoch ich nemožno vykonávať na deťoch. Vymenujem len niektoré nechcené dôsledky: sú vysoko účinné lieky, ktoré sa dostávajú k pacientom so zbytočným omeškaním, oficiálne nie sú určené pre deti a pacientov so zriedkavými chorobami nebýva dostatočný počet na vykonanie kvalitných štúdii. Našťastie, na základe priaznivých skúseností sa mnohým liekom dodatočne, hoci s odstupom času, indikácie rozšíria (a to tým skôr, čím je to pre výrobcu ekonomicky zaujímavejšie). Medzitým sa však môžu odohrať mnohé príbehy, od dramatických až po také, ktoré by sa dali označiť za komické - keby v nich nešlo o život.

Off-label medikácia vo Vesmíre: vykonať veľkú potrebu v takejto kabínke (Gemini IX-A) si ťažko predstaviť. Kodeín sa veľmi zišiel… (Kredit: Kennedy Space Center)

Pandémia COVID-19 sa stala scénou pre všetky typy príbehov off-label liečby. Začnime tým dramatickým a tragickým, šťastným aj smutným zároveň: vakcínami. Bolo obrovským šťastím, že výskum tých najúčinnejších, teda mRNA vakcín, bol zhodou okolností už predpripravený dlhoročným výskumom, zameraným na protinádorové vakcíny (podrobne v článku: „Příběh mRNA vakcíny“). Napriek tomu boli vakcíny zavedené s takmer ročným oneskorením, ktoré bolo zapríčinené nielen budovaním výrobných kapacít, ale hlavne testovaním predtým, než príslušné agentúry vydali aspoň predbežný súhlas s ich používaním. O ich spochybňovaní, okrem iného aj pre "nedostatočné informácie o bezpečnosti", poznáme už úplne iný, veľakrát už rozprávaný príbeh. Úplne opačný sa písal o používaní vtedy už známych liekov - hydroxychlorochinu, kolchicínu a obzvlášť antiparazitika ivermektínu, ktorých off-label užívania sa dožadovali niektorí pacienti, ale aj lekári. Bolo to na základe pozorovaní, že v laboratórnych podmienkach spomaľujú replikáciu vírusu SARS-CoV-2. Toto je zas príklad šarlatánstva v off-label liečbe - skratková aplikácia výsledkov zo skúmaviek na ľudský organizmus. (Bohužiaľ nič nového - aj oficiálnej lekárskej vede kedysi nejaký čas trvalo, kým si uvedomila, že napríklad lieky, ktoré zlepšujú biochemický parameter - hladinu cholesterolu v krvi, nemusia automaticky pacientom predlžovať život.) Len o niečo iný je príbeh zavedených antivirotík, najmä remdesiviru, ktoré sa začali podávať taktiež off-label, v nádeji, že ak sú účinné proti iným vírusom, zaúčinkujú aj proti SARS-CoV-2. Účinok bol slabý, ale tiež preto, že sa podávali neskoro, v čase, kedy už boli nenávratne poškodené pľúca pacientov (a títo už aj tak mali vytvorené protilátky, takže potlačenie vírusu už nebolo najväčším problémom - aj nové, dokázateľne účinné antivirotiká sa musia podávať na začiatku ochorenia). Žiarivým príkladom úspechu je zas off-label používanie dexametazonu a prednizonu. Liečba týmito príbuznými liekmi zo skupiny glukokortikoidov u pacientov s ťažkou infekciou - sepsou a septickým šokom bola skúmaná dlhé roky s rozpornými výsledkami - podľa niektorých štúdii pomáhala, podľa iných ani nie. Problémom, ktorý pandémia Covidu bohužiaľ šmahom vyriešila, bol aj malý počet pacientov v štúdiach, ktoré potom boli málo preukazné. Podľa priaznivých skúseností, ktorých bolo za 3 - 4 mesiace dosť, bola rýchlo určená vhodná dávka aj doba začatia liečby. V súčasnosti je už dexametazon oficiálne určený aj na liečbu určitých prípadov COVIDu-19 a objavujú sa poznatky o jeho priaznivom účinku pri liečbe aj iných zápalov pľúc - takže ktovie, čo sa ešte dozvieme... Pôvodne partizánska stratégia boja s COVIDom sa tu plne osvedčila.

Pantoprazol (Nolpaza) sa zíde nielen pri pálení žáhy, ale aj pri iných zápaloch žalúdka… (Kredit: M.Č.)

Liekov, ktoré sa v súčasnosti aj oficiálne používajú na iný účel, ako boli pôvodne vyvinuté, nie je málo. Vedie aspirin, pôvodne liek proti bolesti, ktorý je dnes používaný hlavne ako antitrombotikum u pacientov so srdcovými a cievnymi chorobami. Verapamil bol zavedený ako liek proti bolestiam pri nedokrvení srdcového svalu (angine pectoris), potom bol používaný v liečbe niektorých porúch srdcového rytmu a nakoniec sa používa hlavne na liečbu vysokého krvného tlaku. Diazepam, sedatívum a trankvilizér, sa nakoniec používal aj na krátkodobú anestéziu a ako hypnotikum - liek na spanie (a jeho zneužívanie v tejto indikácii bolo také časté, že sa stalo problémom). Cyklofosfamid, pôvodne protinádorový liek, sa dnes okrem iného používa aj ako základný liek v reumatológii a iných odboroch. Dalo by sa dlho pokračovať, ale pridám už len historku, ktorá sa traduje o kodeíne. Tento liek proti kašľu, v USA kedysi obľúbený aj ako analgetikum, ale spôsobujúci zápchu, mali vo výbave aj prví americkí astronauti – keby ich rozbolela hlava. Ale nakoľko vyprázdňovanie stolice v tesných kabínach bolo veľmi nepríjemné, užívali ho, aj keď bolesti nemali, aj napriek dôrazným protestom z riadiaceho strediska. (Mimochodom, jeho účinným metabolitom nie je nič iné, ako morfín a v súčasnosti sa od jeho používania upúšťa).

Jedom jašterice z arizonskej púšte začal objav dnes najžiadanejších liekov na chudnutie: predstavuje sa vám Heloderma suspectum – Gila monster. Kredit: I, Blueag9, Wikipedia, CC BY-SA 3.0

Liekov, ktorých off-label používanie bolo nakoniec posvätené ako oficiálna indikácia, nie je málo. Posledným veľkým hitom sú lieky na chudnutie. Ich príbeh začal objavom účinnej látky v jede severoamerickej púštnej jašterice (Gila monster), z ktorého sa odvodila skupina liekov cukrovky (antagonistov receptora GLP-1). Vedľajším účinkom komerčne vyrábaného semaglutidu (Ozempicu) bol pokles telesnej hmotnosti, veľmi vítaný u diabetikov 2. typu, spravidla obéznych, u ktorých liečba inzulínom zvykne spôsobovať nežiadúce priberanie. Ale pôvodný vedľajší účinok semaglutidu - zníženie chuti do jedla a chudnutie si začal žiť vlastným životom. Semaglutid sa začal v liečbe nadváhy používať najskôr viacemenej pokútne, po partizánsky, ale výrobca rýchlo zavetril veľký kšeft a zaregistroval ho pre liečbu nadváhy ako Wegowy. Tým bol daný základ pre celý nový rad liekov na chudnutie, napr. tirzepatid.

Antidiabetikum semaglutid (Ozempic). (Kredit: M indiamart).

Off-label liečba však nie sú len príbehy. Je to každodenný chlieb napríklad detských lekárov, onkológov a intenzivistov. Napriek tomu, že off-label liečba je vo väčšine krajín regulovaná, prípadne viazaná na zdĺhavé udeľovanie výnimiek, v praxi je aj bez výnimiek bežná. Štatistických údajov je málo, ale v praxi pediatrov by malo ísť o vyššie percento predpisov. Jednak z toho dôvodu, že lieky sú oficiálne schválené len pre väčšie deti, aj keď je všeobecne známe, že ich potrebujú a dobre znášajú aj menšie deti. (Dáva zmysel, že dieťa dnes liek nesmie dostať a zajtra áno, lebo bude mať x-té narodeniny?) Druhým hlavným dôvodom býva, že detské balenia a liekové formy môžu byť nedostupné, takže dávkovania sa zvyknú len prepočítať podľa hmotnosti dieťaťa. V intenzívnej starostlivosti, kde sa poznatky a liečebné postupy vyvíjajú a menia rýchlo, ani nie je čas žiadať o schválenia a výnimky. Aj u dospelých sa dá pri bežných liekoch úrad obísť tak, že do dokumentácie alebo na recept sa zaznamená kód takej diagnózy, aby bola ordinácia administratívne korektná. Nakoniec, snáď s výnimkou onkológie, kde ide o drahé, často individuálne dovezené lieky a oficiálna žiadosť je nutná, úrady a poisťovne sa pre predpisovanie lacných, bežných liekov ani veľmi netrápia.

Off-label použitie je možné aj pre niektoré voľnopredajné lieky a toto je už úplne mimo možností akejkoľvek oficiálnej kontroly. Ale napriek možným obavám, dá sa konštatovať, že výskyt závažnejších nežiadúcich účinkov alebo dokonca poškodenia zdravia pacienta býva veľmi zriedkavé a nie sú vážne dôvody, prečo by nemalo byť takéto používanie liekov tolerované, ak je podložené vedeckými poznatkami a priaznivými skúsenosťami, alebo ak je jedinou možnou voľbou liečby.