Matej Čiernik

Pacienti majú celkom prirodzene obavy z neúspešnej alebo nadmieru bolestivej liečby. Niekedy pripisujú vinu aj lekárovi (často neodôvodnene), ale málokto pomyslí na to, že môže zlyhať technika. Ale občas zlyháva, a niekedy s fatálnymi dôsledkami.

Vírusová hepatitída typu C je známa len 30 rokov a už sa podarilo nájsť takmer stopercentne účinnú liečbu. To je u vírusového ochorenia úplne výnimočné.

Zdá sa ťažko pochopiteľné, že zrazu zlyhá zásobovanie ťažko nahraditeľným, pritom však dávno známym a pomerne lacným liekom. Niekedy ide o život, niekedy o umelo nafúknutý problém. A niekedy aj umelo vyvolaný.

Nie je až také zriedkavé, že sa u starého, dlho známeho lieku nakoniec nájde ďalšie použitie. Asi najznámejšie je použitie acetylsalicylovej kyseliny (Aspirin, Acylpyrin) ako účinného antitrombotika pre liečbu ischemickej choroby srdca. Ale aby sa liek uplatnil v troch úplne odlišných indikáciach, je nezvyčajné.

Dnešné liečebné postupy sú založené na výsledkoch výskumu, ktorý prebieha v podobe klinických štúdii. Z nich sa za najhodnotnejšie a najpreukaznejšie považujú randomizované kontrolované štúdie (randomized controled trial - RCT), ktoré sú hlavným argumentom o správnosti liečebných postupov na základe dnes tak veľmi zdôrazňovanej medicíny založenej na dôkazoch (evidence based medicine, EBM). Ale zdá sa, že tieto dôkazy sú vo väčšine kardiologických odborných článkov skreslene interpretované.

Náhle priveľa jedla - to môže dlho hladujúceho aj usmrtiť. Takéto prípady sú známe napríklad z konca 2. svetovej vojny u oslobodených hladujúcich väzňov z koncentračných táborov alebo u podvyživených Američanov po prepustení z japonského zajatia. Z roku 1981 je známy prvý popis úmrtia po nadmernej parenterálnej (vnútrožilovej) výžive pacienta. Napriek tomu diagnóza realimentačného syndrómu príliš neprenikla do povedomia lekárov, aj keď ohrozuje pacientov stále a tiež v krajinách, ktoré nedostatok potravy nepoznajú už desiatky rokov.

Lety do vesmíru už prestali byť výnimočnou udalosťou a bežne sa o nich dozvedáme, len keď sa niečo výnimočného podarí (alebo zlyhá, podľa možnosti s efektnou ohnivou guľou). Veľkolepé plány sa síce ohlasujú, ale väčšinou odkladajú alebo rušia. Ale mimo pozornosti verejnosti stále prebieha každodenná rutinná práca, ktorej prerušenie by sme si veľmi rýchlo všimli. Skúsim veľmi stručne zhrnúť, čo všetko sa v kozmonautike deje a čo sa očakáva.

Všelijakých odporúčaní, ako nedostať infarkt a podobné civilizačné ochorenia, tu už bolo neúrekom. Aj keď vezmeme do úvahy len tie od vážených lekárskych inštitúcii, ťažko sa ich dopočítame a nanešťastie platí, že tie novšie vždy popreli niečo z tých starších. Takže aj za priemerný ľudský život sa ich vydá niekoľko a niekoľkokrát sme sa už dozvedeli, že v niečom sa obmedzujeme vlastne zbytočne. Jedinou útechou môže byť, že nás vedci už dávno nenavádzajú k niečomu, čím by sme si jednoznačne uškodili.

Zaujímavé podrobnosti o záchrannej operácii, pri ktorej bola zachránená skupina mladých thajských futbalistov a ich tréner zo zatopenej jaskyne Tham Luang v júli 2018 boli zverejnené v časopise New England Journal of Medicine. Poskytli ich priami účastníci záchrannej akcie. Týkajú sa spôsobu, akým potápači a lekári pripravili každého chlapca na 6 - hodinovú cestu do bezpečia a ako prebehla záchrana po zdravotníckej stránke.

Podľa článku na JAMA Network Open nastal za posledných 20 rokov pozoruhodný pokles vo výskyte akútneho infarktu myokardu u starších pacientov zaradených do programu Medicare. To nie je všetko, v súčasnosti je aj historicky najnižšia úmrtnosť na toto ochorenie.

Aj jednorazový konzum väčšieho množstva alkoholu a kofeínu môže vyvolať poruchy srdcového rytmu. O predsieňovej fibrilácii, ktorá je zlučiteľná so životom, to vieme jednoznačne. Pri tých arytmiach, ktoré končia náhlym úmrtím, je to objektívne nezistiteľné, ale tiež ľahko možné...

Servery Medscape a NEJM Journal Watch každoročne vyberajú významné odborné udalosti v medicíne. Niektoré sú zrozumiteľné alebo zaujímavé len pre odborníkov, ale mnohé by mohli zaujímať aj ľudí so všeobecným vzdelaním, ktorí sa zaujímajú o novinky vo svete vedy.

Servery Medscape a NEJM každoročne vyberajú významné odborné udalosti v medicíne. Niektorým z nich rozumejú len príslušní špecialisti, ďalšie sú zaujímavé len pre lekárov, ale je tam aj niekoľko takých, ktoré by mohli zaujímať aj priemerne vzdelaných ľudí, zaujímajúcich sa o novinky vo vede - z ktorých je zostavený tento výber. Sú to prevažne články, týkajúce sa praktickej medicíny (a zopár o tom, čo je ináč, ako sa dosiaľ myslelo).

O tom, aké riziko predstavujú starší vodiči, sa diskutuje dlhé roky. Nespôsobujú nápadne veľa dopravných nehôd, čo sa pripisuje ich opatrnosti a skúsenosti, ale po prepočítaní na absolvované vzdialenosti sú to nebezpeční jazdci. Je všeobecne menej známe, že mnohí sú schopní postarať sa o seba práve vďaka tým pár desiatkam kilometrov, ktoré absolvujú za týždeň či dokonca za mesiac, väčšinou po vedľajších cestách so slabou premávkou.

Zkuste to bez drátů, milý Marconi! - tak znie rada imaginárneho českého génia Járy Cimrmana. Možno sa o nej dopočuli aj vedci na čele s Phillipom S. Cuculichom z Washington University v St. Louis, ale skôr nie. Každopádne skúsili vyliečiť záchvaty život ohrozujúcej srdcovej arytmie, komorovej tachykardie, aj bez "drôtov", elektród, zavedených do srdca - a zdá sa, že veľmi úspešne.

Imunoterapia nádorov je dnes považovaná popri chirurgickej liečbe, liečbe ožarovaním a cytostatikami (liekmi, ktoré rôznymi mechanizmami zastavujú rast alebo delenie nádorových buniek) považovaná za ďalší spôsob liečby zhubných ochorení.

Je dávno známe, že jednou z funkcii imunitného systému je detekovať a odstraňovať nádorové bunky a táto funkcia u pacientov so zhubnými nádormi zlyháva. Myšlienka liečby nádorov prostredníctvom zásahu do činnosti imunitného systému nie je nová. Bolo však treba prejsť dlhú cestu k porozumeniu fungovania protinádorovej imunity, ktoré umožnilo vznik účinných liečebných postupov.

Veľká štúdia dokázala, že zistenie "pacient nevykoná príkazy" má rovnakú diagnostickú hodnotu ako podstatne zložitejšie hodnotenie podľa Glasgowskej škály porúch vedomia (Glasgow coma scale, GCS). Porážku tohoto donedávna nespochybniteľného a stále široko používaného skórovacieho systému komentátor portálu NEJM Journal Watch celkom výstižne prirovnal k utrateniu posvätnej kravy.

Používanie monitora tlaku v pľúcnej artérii (CardioMEMS, Abbott/St Jude Medical), ktorý informuje o rozvoji srdcového zlyhávania ešte pred objavením sa jeho príznakov, prinieslo nielen zníženie počtu pobytov v nemocnici, ale aj 30% zníženie úmrtnosti pacientov.

Keď sa zistilo, že komorová fibrilácia je častou príčinou náhlej smrti pacientov s akútnym infarktom myokardu, nasledovali úvahy o možnostiach jej včasnej liečby. Koronárne jednotky a systémy rýchlej zdravotníckej pomoci veľmi zlepšili prognózu takýchto pacientov, ale možnosť okamžitej pomoci v čase do 4 - 8 minút po zastavení srdca prináša až automatický externý defibrilátor (AED), prenosný prístroj, určený pre použitie pri laickej aj odbornej prvej pomoci pri náhlom zastavení krvného obehu v dôsledku komorovej fibrilácie alebo komorovej tachykardie.

Vyšetrenie hladiny amyloidu β42 (Aβ42) v slinách ELISA testom môže odhaliť individuálne riziko vzniku Alzheimerovej choroby a viesť k profylaktickému podávaniu všeobecne dostupných nesteroidných protizápalových liekov, napríklad ibuprofenu, ktoré môžu oddialiť nástup príznakov tejto choroby.

Možnosť vyšetrenia tráviaceho traktu flexibilným endoskopom je jedným z prielomov v medicíne. Skoro všetky choroby tráviacej trubice od pažeráka až po konečník sa prejavujú zmenami na jej povrchu. Vyšetrenie pohľadom, dokonca s možnosťou odberu vzoriek na histologické vyšetrenie alebo aj liečebného výkonu nie je nahraditeľné nijakou inou metódou.

Nie je dôvod pochybovať, že dlhodobo zvýšený krvný tlak je zlý. Je opakovane a nepochybne dokázané, že okrem akútnych nepríjemností, ktoré zvýšený krvný tlak prináša, od bolestí hlavy až po mozgovú porážku, dlhodobo zvýšený krvný tlak spôsobuje spočiatku neznateľné, časom však závažné poškodenie orgánov a skracuje život. Účinné lieky sú dnes k dispozícii a rieši sa iná otázka: kde začať a kam až ísť so znižovaním krvného tlaku?

Počet pacientov s diabetes mellitus 1. typu sa v Českej republike blíži k stotisícke a na Slovensku proporcionálne asi k polovičnému číslu. Je to ten horšie zvládateľný typ cukrovky, postihujúci aj deti, pri ktorom koncentrácia glukózy v krvi často výrazne kolíše a pacienti si musia niekoľkokrát denne pichať do prstov a odoberať kvapku krvi na jej meranie glukometrom. Ani táto tortúra však niekedy nestačí - niekoľko náhodných meraní nedokáže dokonale zmapovať 24 - hodinový priebeh glykémie.

Dva orgány - srdce a pľúca nesmú prestať fungovať. Ak telo nedostane potrebné množstvo okysličenej krvi pod náležitým tlakom, mozgová smrť smrť prichádza v priebehu minút. U pacientov v kritickom stave je teda prvoradé zabezpečiť aspoň aké-také fungovanie srdca a pľúc, ináč je všetko ostatné zbytočné. Čo však, ak je jeden z týchto orgánov nepracuje dostatočne ani po vyčerpaní všetkých možností liečby?

Väčšina chorôb sa dnes lieči úplne ináč, ako to bolo kedysi dávno. Ale nie je tak veľa takých, kde už neplatí nič z toho, čo bolo správne pred necelým polstoročím. Ako napríklad pri infarkte myokardu.

V časoch, keď diabetici húfne umierali v diabetickej kome v dôsledku nedostatočne liečenej cukrovky, nebol príliš dôvod zaoberať sa jej neskorými komplikáciami. Ale časy sa zmenili, diabetická koma sa stala raritou a na programe dňa je už niekoľko rokov hlavne skutočnosť, že diabetici sú výrazne ohrození kardiovaskulárnymi ochoreniami, ktoré sú neskorou komplikáciou cukrovky.

V liečbe srdcového zlyhania sa lekári už všeličo naučili, ale stále to nestačí.

Epidémie, vyvolané vírusmi Zika a Ebola boli nečakane rozsiahle, účinná liečba neexistuje a očkovacia látka nebola k dispozícii. Znepokojenie, ktoré vyvolali aj v Európe, bolo do istej miery oprávnené, hoci dôvod na paniku to zas nebol. Situácia sa odvtedy zmenila, účinné očkovacie látky úspešne absolvovali klinické skúšky.

Srdcový infarkt sa dostal medzi popredné príčiny predčasného úmrtia pomerne mladých, často zdanlivo zdravých ľudí. Jeho následky závisia do značnej miery od toho, koľko postihnutého myokardu (svaloviny srdca) sa podarí zachrániť pred zánikom v dôsledku nedokrvenia. Obnovenie prietoku krvi v postihnutej tepne sa však často nepodarí včas a srdce príde o časť svaloviny.

O následkoch nemierneho požívania alkoholu sa už popísalo neúrekom. O prospešnosti abstinencie tiež dosť. Pitie alkoholu však u nás patrí takmer k spoločenskej nevyhnutnosti a ťažké rána opilcov občas postihujú aj "nevinných" príležitostných konzumentov. Je veľa návodov, ako ich zmierniť, teraz pridávam niečo, do čoho sa vložila veda.

Experti odhadli, že plytvanie liekmi a zdravotníckym materiálom stojí v USA ročne asi 765 miliárd dolárov - neuveriteľnú štvrtinu nákladov na zdravotnícku starostlivosť v tejto bohatej krajine. Podstatnou súčasťou tohto plytvania je aj vyhadzovanie nepoužitých liekov po dátume expirácie.

Zistiť prítomnosť alkoholu (presnejšie etanolu alebo etylalkoholu) v tele dnes nie je problém. Dokáže to aj tester za pár eúr. Ale preukázať dlhodobé požívanie alkoholu nie je tak jednoduché. Práve tí, u ktorých ho treba zistiť, mávajú viac alebo menej pochopiteľný záujem utajiť ho.

Nie všetky lieky účinkujú presne tak, ako ich výrobca tvrdí a ako pacienti očakávajú. Často nie sú tak účinné, ako by sa patrilo, alebo sa prejavia príliš závažné nežiadúce účinky. Aj keď boli svojho času úradmi schválené na používanie, u mnohých by mali lekári uvážiť, či ich pacientom budú ďalej predpisovať. Zvlášť, ak aj bez nich užívajú celé hrste iných tabletiek a kapslí.

Po každom, aj úspešne liečenom srdcovom infarkte dochádza k nenávratnému poškodeniu väčšieho alebo menšieho objemu svaloviny srdca. Ak je zaniknutého svalu priveľa, srdce nie je schopné prečerpávať dostatočný objem krvi a pacient môže umrieť na jeho zlyhanie. Je to jeden z naliehavých problémov súčasnej medicíny, ktorý sa dosiaľ nepodarilo uspokojivo vyriešiť.

Sociologické a psychologické experimenty už zo svojej podstaty atakujú hranice porušovania etiky, morálky či práva. Nikdy sa ich nerobilo veľa a tie, ktoré sa kedysi vykonali, dnes už asi nikto nebude opakovať. (Radšej sa zvolí neškodná dotazníková metóda; ale je známe, že ľudia klamú pri vyplňovaní dotazníkov aj sami seba...) Takže nezaškodí pripomenúť si niektoré pozoruhodné experimenty, ktoré majú čo povedať k otázke v nadpise tohto článku.

Použitie bojového plynu sarinu sa opakovane a bohužiaľ odôvodnene pretriasa v médiach. Samozrejme, rieši sa, kto ho mohol vyrobiť, ukradnúť, vlastniť a použiť. Pritom, ak sa ho aj náhodou vyrobíte, nestačí ho naliať do fľašky od kokakoly a uložiť do pivnice - je veľa dôvodov, pre ktoré to nie je zbraň pre každého teroristu, povstalca, ani miestneho diktátora a manipuláciu s ním na vysokej úrovni zrejme zvládli len USA a Sovietsky zväz.

Vyšetrenie CRP sa stalo dostupným na každej (poriadnej) ambulancii praktického lekára alebo aj doma. Je všeobecne známe, že slúži na odlíšenie bakteriálnej a vírusovej infekcie ako príčiny horúčky. Nie je to však až také jednoduché.

V januári raketa Falcon 9 spoločnosti SpaceX vyniesla na obežnú dráhu prvých 10 satelitov Iridium Next, ktoré znamenajú obnovu, alebo skôr zmŕtvychvstanie jedinej skutočne globálnej satelitnej telefónnej siete.

Téma liečby zvýšenej hladiny cholesterolu v krvi je v odbornej aj náučnej literatúre skutočným evergreenom. Odborné spoločnosti už niekoľkokrát museli poopraviť svoje predchádzajúce tvrdenia a možno tak budú musieť urobiť znova. Démonizácia tejto pre organizmus nepostrádateľnej látky nie je opodstatnená, hoci jej zvýšená hladina v krvi môže niektorým ľuďom škodiť.

Poruchy srdcového rytmu sú väčšinou dôsledkom inej závažnej choroby srdca. Tie najzávažnejšie môžu byť aj príčinou náhlej smrti. Aj keď sa nedá vyliečiť ich príčina, ich zvládanie predlžuje a skvalitňuje život pacienta. Úloha to nie je jednoduchá, ale pokrok je znateľný - od málo účinných toxických liekov až k sofistikovaným prístrojom.

Fibrilácia srdcových predsiení je najčastejšia závažná porucha srdcového rytmu. Nanešťastie, nejedná sa tu len o to, že srdce chorého bije nepravidelne a často aj príliš rýchlo. Horšie je, že nepracujú srdcové predsiene a prečerpávanie krvi nefunguje tak, ako by malo. Väčšinou nie je chorobou samou osebe, ale aj príznakom poškodenia srdca. A choré srdce neveští nič dobré - stará učená doktorská fráza signum mali ominis - znamenie všetkého zlého sa už síce bežne nepoužíva, ale tu je výstižná.

Pokiaľ nemeriate telesnú teplotu vnútri ľudského tela, často neviete, čo ste vlastne namerali - bežné merania teploty sú v skutočnosti dosť nepresné, ani odchýľky o viac, ako 1 °C nie sú zriedkavé. Ako sa postaviť k číslam, ktoré ukázal teplomer?

Lieky na "posilnenie srdiečka", ani tie najnovšie a najdrahšie, nikdy nemali nejaký zvlášť zázračný účinok. Je to dosť pochopiteľné: biofyziku svalovej práce doviedla k dokonalosti sama príroda a zákon zachovania energie neprekabátia nijaké tabletky. Ale inú možnosť lekári nemali. Keď srdce definitívne nevládze, je to pacientov koniec - ak nepomôže technika.

Oddávna sa študenti medicíny učia, že vysoký príjem soli zvyšuje krvný tlak a vysoký krvný tlak je škodlivý. Takže treba príjem soli obmedzovať. Túto dogmu sa málokto odvážil spochybniť, aj keď medicína pozná situácie, kedy pacientovi nedostatok chloridu sodného vyslovene škodí.

"Chirurg, ktorý zašije ranu v srdci, stratí vážnosť u svojich kolegov a mal by byť zbavený práva vykonávať chirurgickú prax", prehlásil v roku 1895 slávny viedenský chirurg Theodor Billroth. (Jeho výrok je dnes už rovnako úsmevný, ako oveľa mladší, pripisovaný Billovi Gatesovi z roku 1981, že "640 kB RAM musí stačiť každému", informatici určite vedia...) Časy sa zmenili, denne sa operujú tisíce chorých srdcí a rieši sa skôr problém, ako sa toľkým operáciam vyhnúť.

Fluorochinolóny sú antibakteriálne lieky, používané približne od roku 1987. Spočiatku boli vyhradené len pre liečbu najťažších infekcii, čoskoro sa však dostali medzi účinné, bezpečné, lacné a teda často používané antibiotiká. Trvalo vyše 20 rokov, kým sa zistilo, že s tou bezpečnosťou to nie je až také ideálne (hoci stále nie zlé).

Portál Medscape Internal Medicine publikoval "päť zásadných posolstiev ACC pre primárnu zdravotnícku starostlivosť v roku 2016" (ACC je Americká kardiologická spoločnosť). Obsahujú informácie o nových poznatkoch, ktoré praktickí lekári nemôžu sledovať tak podrobne, ako špecialisti kardiológovia, ale majú význam aj pre ich pacientov.

Akútne zlyhanie pečene je stále smrtiace ochorenie, pretože nahradiť všetky metabolické fukcie tohoto životne dôležitého orgánu zatiaľ lekári nedokážu a bez nich to človek vydrží len niekoľko dní. Ale výsledky liečby sa pomaly zlepšujú, aj keď nenastal nijaký prielomový objav.

Robotická chirurgia (robot-assisted surgery, computer assisted surgery) je odvetvie chirurgie, alebo spôsob vykonávania operácii prostredníctvom robotických ramien, diaľkovo ovládaných s asistenciou výkonného počítača, na základe sprostredovaného zobrazenia operačného poľa, ale aj s pomocou zobrazenia anatomických pomerov z predchádzajúcich vyšetrení pacienta. Vybavenie pracoviska je veľmi drahé a to je jeden z dôvodov, prečo je táto metóda vykonávania operácii aj predmetom diskusii o účelnosti jej využívania.